慢性乙型肝炎教程.ppt

病毒性肝炎病毒性肝炎 漯河市第二人民医院漯河市第二人民医院 漯河市儿童医院漯河市儿童医院 内二科内二科 陈鹏程陈鹏程 病毒性肝炎病毒性肝炎 定义定义 由多种肝炎病毒引起的，以肝损害为主的由多种肝炎病毒引起的，以肝损害为主的一组全身性传染病一组全身性传染病 按病原学分类按病原学分类 目前已明确的有目前已明确的有甲型、乙型、丙型、甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型病毒性肝炎丁型、戊型五型病毒性肝炎 按临床经过分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、按临床经过分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化淤胆型肝炎和肝炎肝硬化 各型肝炎临床表现相似，主要表现为各型肝炎临床表现相似，主要表现为乏力、食欲乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异减退、厌油、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常，部分可出现黄疸。常，部分可出现黄疸。其中甲型及戊型肝炎主要其中甲型及戊型肝炎主要表现为急性感染，经粪表现为急性感染，经粪-口途径传播，乙型肝炎、口途径传播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要经血丙型肝炎、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播液、体液等胃肠外途径传播 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝）属嗜肝DNA病毒科病毒科 电镜下血清中存在三种形式的颗粒：电镜下血清中存在三种形式的颗粒：1.大球形颗大球形颗粒粒 完整的完整的HBV颗粒（又名颗粒（又名Dana颗粒），内含乙颗粒），内含乙肝表面抗原肝表面抗原(HBsAg)，乙肝病毒脱氧核糖核酸，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA），），DNA聚合酶（聚合酶（DNAP），乙肝核），乙肝核心抗原（心抗原（HBcAg）,大球形颗粒是乙肝病毒复制大球形颗粒是乙肝病毒复制的主题；的主题；2.小球形颗粒；小球形颗粒；3.丝状或管状颗粒。后丝状或管状颗粒。后两种颗粒仅有两种颗粒仅有HBsAg组成，不含核酸，无传染性。组成，不含核酸，无传染性。HBV对外界抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫对外界抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，10010分分钟，钟，6510小时或压力蒸汽灭菌可灭活。小时或压力蒸汽灭菌可灭活。病原学病原学 基因结构基因结构 乙肝病毒基因组为不完全的环乙肝病毒基因组为不完全的环状双股状双股DNA，由正，由正 链（短链链（短链S）和负链）和负链（长链（长链L）构成）构成 HBV基因组基因组4个开放读码区均位于个开放读码区均位于L链，分链，分别是别是S区、区、C区、区、X区、区、P区，其中区，其中S区又分区又分为前为前S1区、前区、前S2区、区、S区三个编码区，分区三个编码区，分别编码前别编码前S1蛋白、前蛋白、前S2蛋白和蛋白和HBsAg，C区由前区由前C基因及基因及C基因组成，编码乙肝基因组成，编码乙肝e抗抗原（原（HBeAg）和乙肝核心抗原（）和乙肝核心抗原（HBcAg）病原学病原学 抗原抗体系统抗原抗体系统 1.乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（抗）和乙肝表面抗体（抗HBs）成人感染后最早）成人感染后最早1-2周，最迟周，最迟11-12周血中周血中首先出现首先出现HBsAg，急性自限性感染时，急性自限性感染时HBsAg多多持续持续1-6周，最长可达周，最长可达20周。无症状携带者和慢性周。无症状携带者和慢性患者血中患者血中HBsAg可持续多年，甚至终生。抗可持续多年，甚至终生。抗HBs在急性自限性在急性自限性HBV感染后期，感染后期，HBsAg阴转后一阴转后一段时间开始出现，段时间开始出现，6-12个月达高峰，可持续多年，个月达高峰，可持续多年，但滴度会逐渐下降，一般在但滴度会逐渐下降，一般在10年内转阴。抗年内转阴。抗HBs是一种保护性抗体，其出现表示对是一种保护性抗体，其出现表示对HBV有免疫力，有免疫力，见于乙肝恢复期，过去感染和乙肝疫苗接种后见于乙肝恢复期，过去感染和乙肝疫苗接种后。病原学病原学 2.前前S1、前、前S2抗原和前抗原和前S1、前、前S2抗体抗体 前前S1（PreS1）抗原在急性感染早期紧随）抗原在急性感染早期紧随HBsAg在血中出现，很快阴转提示病毒清在血中出现，很快阴转提示病毒清除和病情好转，持续阳性预示感染慢性化。除和病情好转，持续阳性预示感染慢性化。前前S1、前、前S2抗原阳性均是病毒存在和复制抗原阳性均是病毒存在和复制的指标。前的指标。前S1、前、前S2抗体均为保护性抗体，抗体均为保护性抗体，前前S2抗体还可作为判断乙肝疫苗免疫效果抗体还可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标的观察指标。病原学病原学 3.乙肝核心抗原（乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝核心抗体（抗）和乙肝核心抗体（抗HBc）HBcAg主要存在于肝细胞核内和主要存在于肝细胞核内和Dana颗粒核心，颗粒核心，故故HBcAg是是HBV复制的标志复制的标志 HBcAg有很强的免疫原性，有很强的免疫原性，HBV感染者几乎都能感染者几乎都能检测出抗检测出抗HBc 在急性自限性在急性自限性HBV感染过程中，感染过程中，HBsAg已经消失已经消失而抗而抗HBs尚未出现前，血中只能检测出抗尚未出现前，血中只能检测出抗HBcIgM和抗和抗HBe的时期，称为的时期，称为HBV感染的窗口感染的窗口期期 病原学病原学 4.乙肝乙肝e 抗原（抗原（HBeAg）和乙肝）和乙肝e抗体（抗抗体（抗HBe）HBeAg在在HBV感染中作为免疫耐受因子，感染中作为免疫耐受因子，其存在提示患者处于高感染低应答期，持其存在提示患者处于高感染低应答期，持续存在预示慢性化，续存在预示慢性化，HBeAg是是HBV活动性活动性复制和传染性强的标志，复制和传染性强的标志，HBeAg消失而抗消失而抗HBe出现称为血清转换。出现称为血清转换。病原学病原学 分子生物学标志分子生物学标志HBV DNA 和和 DNAP 两者均位于两者均位于HBV核心部位，是核心部位，是HBV复制和复制和传染性强的直接标志。定量检测传染性强的直接标志。定量检测HBV DNA对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。毒药物疗效等有重要意义。流行病学流行病学 1.传染源传染源 主要是急、慢性乙型肝炎患者和主要是急、慢性乙型肝炎患者和HBV携带携带者。主要为慢性肝炎和乙肝病毒携带者，者。主要为慢性肝炎和乙肝病毒携带者，传染性和血中的传染性和血中的HBV DNA载量呈正比载量呈正比。流行病学流行病学 2.传播途径传播途径 （1）.母婴传播母婴传播 包括宫内感染（妊娠期胎包括宫内感染（妊娠期胎盘轻微剥离）、围生期传播（母婴传播的盘轻微剥离）、围生期传播（母婴传播的主要方式）、分娩后传播（亲密接触）主要方式）、分娩后传播（亲密接触）（2）.血液、体液传播血液、体液传播 输血、血制品、共输血、血制品、共用剃刀、针刺、器官移植、共用注射器，用剃刀、针刺、器官移植、共用注射器，密切接触和性传播也是重要的传播途径密切接触和性传播也是重要的传播途径 （3）其他途径传播）其他途径传播 理论上有消化道、昆虫理论上有消化道、昆虫等传播的可能性，但实际意义不大等传播的可能性，但实际意义不大 流行病学流行病学 3.人群易感性人群易感性 抗抗HBs阴性者，包括未感染乙肝及未接种阴性者，包括未感染乙肝及未接种乙肝疫苗者。乙肝疫苗者。高危人群高危人群 HBsAg阳性母亲的新生儿、阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者家属、反复输血及血制品者、阳性者家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者者、接触血液的医务工作者 流行病学流行病学 4.流行病学特征流行病学特征 我国我国HBsAg总阳性率为总阳性率为7.18%流行病学特点：（流行病学特点：（1）.地区差异：南部高于地区差异：南部高于北部，西部高于东部，农村高于城市；北部，西部高于东部，农村高于城市；（2）.性别差异：男性高于女性；（性别差异：男性高于女性；（3）.有有家庭聚集现象；（家庭聚集现象；（4.）婴幼儿感染多见；）婴幼儿感染多见；（5）.以散发为主；（以散发为主；（6）.无明显的季节性无明显的季节性 发病机制发病机制 乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明确乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明确 肝细胞损伤机肝细胞损伤机制制 HBV侵入人体后，未被单核侵入人体后，未被单核-吞噬细胞吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏，系统清除的病毒到达肝脏，HBV包膜与肝细胞融合，导致包膜与肝细胞融合，导致HBV侵入，并在肝细胞内复制。侵入，并在肝细胞内复制。感染感染HBV后的临床表现及转归后的临床表现及转归 1.当机体处于免疫耐受状态当机体处于免疫耐受状态-不发生免疫应答不发生免疫应答-多成为多成为无症状携带者无症状携带者 2.当免疫功能正常当免疫功能正常-表现为急性肝炎表现为急性肝炎-大部分患者病毒大部分患者病毒彻底清除彻底清除 3.当机体免疫力低下、不完全免疫耐受当机体免疫力低下、不完全免疫耐受-可导致慢性肝炎可导致慢性肝炎甚至肝硬化和晚期肝病甚至肝硬化和晚期肝病 4.当机体处于超敏反应当机体处于超敏反应-引起补体系统激活，大量细胞因引起补体系统激活，大量细胞因子参与子参与-大片状肝细胞坏死，重型肝炎（肝衰竭）大片状肝细胞坏死，重型肝炎（肝衰竭）发病机制发病机制 乙型肝炎慢性化的发生机制乙型肝炎慢性化的发生机制 1.免疫耐受免疫耐受 免疫耐受是关键因素，免疫耐受是关键因素，HBsAg大量大量产生是导致免疫耐受的主要原因。产生是导致免疫耐受的主要原因。2.感染感染HBV的年龄：也是判断慢性化的最好指标，的年龄：也是判断慢性化的最好指标，感染年龄越小，慢性化的可能性越高。围生期感染年龄越小，慢性化的可能性越高。围生期90%，婴幼儿，婴幼儿25%-30%，青少年和成人，青少年和成人5%-10%。3.慢性慢性HBV感染者的自然病程分四期感染者的自然病程分四期 免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期，免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期，再活跃期再活跃期 病理解剖病理解剖 1.基本病变基本病变 各型病毒性肝炎的基本病理改变以肝细胞各型病毒性肝炎的基本病理改变以肝细胞弥漫性变性、坏死，同时伴有程度不同的弥漫性变性、坏死，同时伴有程度不同的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生为炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生为特征特征 除肝损伤外，胰、肾、脑、关节、皮肤、除肝损伤外，胰、肾、脑、关节、皮肤、心血管系统也可有一定损害。心血管系统也可有一定损害。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。变。病理解剖病理解剖 肝细胞坏死根据其形态范围分为肝细胞坏死根据其形态范围分为 单细胞坏死单细胞坏死 点状坏死（肝小叶内数个肝细胞坏死）点状坏死（肝小叶内数个肝细胞坏死）灶状坏死（肝小叶内小群肝细胞坏死）灶状坏死（肝小叶内小群肝细胞坏死）碎屑状坏死（碎屑状坏死（PN，肝实质与间质之间肝细胞的坏死），肝实质与间质之间肝细胞的坏死）桥接坏死（桥接坏死（BN，小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区，小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死）之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死）融合坏死（多个小叶范围融合的坏死）融合坏死（多个小叶范围融合的坏死）炎症细胞浸润是判断肝炎活动的一个重要指标，浸润细胞炎症细胞浸润是判断肝炎活动的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞主要为淋巴细胞 病理病理 各临床类型肝炎的病理特点各临床类型肝炎的病理特点 1.急性肝炎急性肝炎 常见肝肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，常见肝肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，肝细胞点、灶状坏死，伴有汇管区炎症细肝细胞点、灶状坏死，伴有汇管区炎症细胞浸润及坏死区肝细胞再生，网状支架和胞浸润及坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常，黄疸型肝炎可有明显的胆小管结构正常，黄疸型肝炎可有明显