慢加急性肝衰竭预后评估.ppt

慢加急性肝衰竭预后评估慢加急性肝衰竭预后评估 及时掌控病情预后，指导临床调整治疗及时掌控病情预后，指导临床调整治疗 优化医疗资源配置，提高资源利用率优化医疗资源配置，提高资源利用率 及时告知预后，取得家属理解和支持，及时告知预后，取得家属理解和支持，减少医疗纠纷减少医疗纠纷 预后评估的意义预后评估的意义 反映肝脏合成反映肝脏合成 功能指标功能指标 PTAPTA或或INRINR 凝血因子凝血因子 血清胆红素血清胆红素 ASTASTALTALT比值比值 血清胆碱酯酶血清胆碱酯酶 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP(ALP）血浆胆固醇血浆胆固醇 血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白(AFP)(AFP)C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)反映肝脏物质代谢反映肝脏物质代谢 异常的指标异常的指标 吲哚菁绿吲哚菁绿(ICG)(ICG)清除试验清除试验 血清乳酸血清乳酸 动脉血酮体比测定动脉血酮体比测定(AKBR)(AKBR)血氨血氨 血浆支链氨基酸芳香氨基酸比值血浆支链氨基酸芳香氨基酸比值 脏免疫反应有关脏免疫反应有关 的新指标的新指标 血清补体血清补体CH50CH50和和C3C3 CD163CD163 其他新指标的其他新指标的 检测探讨检测探讨 谷胱甘肽谷胱甘肽S S一转移酶一转移酶(GST)(GST)骨桥蛋白骨桥蛋白(OPN)(OPN)CK18Asp396CK18Asp396（M30 M30 抗原）抗原）胸腺素胸腺素 4 4 维生素维生素D D 结合（结合（GcGc）球蛋白）球蛋白 血小板血小板(PLT)(PLT)临床意义重大而较临床意义重大而较少少 开展的实验检测开展的实验检测 内毒素检内毒素检 颅内压检测颅内压检测 可预测肝衰竭预后的指标可预测肝衰竭预后的指标 吲哚菁绿（ICG）清除试验 通过测定通过测定ICG15 min ICG15 min 滞留率，可反映肝脏对滞留率，可反映肝脏对ICG ICG 摄摄取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。目前公认的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。Merle UMerle U，Sieg OSieg O，Stremmel WStremmel W，et al.Sensitivity and specificity of plasma disappearance et al.Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a prognostic indicator in acute liver failure.BMC rate of indocyanine green as a prognostic indicator in acute liver failure.BMC GastroenterolGastroenterol，20092009，3 3（9 9）:91:91-97.97.ICG对慢加急性肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。分组分组 ICGICG-R15R15基本数值基本数值 存活组存活组 50.0550.059.049.04 死亡组死亡组 56.2756.275.655.65 预测预测3 3个月预后个月预后:5050，病死率，病死率2020.0 0，5050，病死率，病死率63.663.6 段钟平段钟平（佑安医院（佑安医院),),吲哚菁绿清除试验对急性慢加急性肝衰竭患者预后的评价吲哚菁绿清除试验对急性慢加急性肝衰竭患者预后的评价,临床肝胆病杂临床肝胆病杂,2012,28(5),2012,28(5)血清乳酸 血清乳酸反映了组织血液灌注水平，反映了细胞能量代血清乳酸反映了组织血液灌注水平，反映了细胞能量代 谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检测指标。谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检测指标。当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且 坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明 显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。血清乳酸水平血清乳酸水平3.5mmol/L3.5mmol/L，提示预后不良。，提示预后不良。Bernal WBernal W，Donaldson N.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol Donaldson N.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol induced acute liver failure:a cohort study.Lancetinduced acute liver failure:a cohort study.Lancet，20022002，359359（93069306）:558:558-563.563.胸腺素 4 近年来研究发现，胸腺素近年来研究发现，胸腺素 4 4与慢性肝病发病的病理生与慢性肝病发病的病理生理过程关系密切，血清胸腺素理过程关系密切，血清胸腺素 4 4是反映肝衰竭预后的重要是反映肝衰竭预后的重要指标。指标。动态观察血清胸腺素动态观察血清胸腺素 4 4和和INRINR水平变化有助于判断肝水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素 4 4持续处于低水平，持续处于低水平，INRINR处于较高水平，则提示患者的预后较差。处于较高水平，则提示患者的预后较差。SETO WKSETO WKLAI CLLAI CLYUEN MFYUEN MFAcuteAcuteononchronic liver failure in chronic hepatitis chronic liver failure in chronic hepatitis BJBJJ Gastroenterol Hepat01J Gastroenterol Hepat0120122012。27(4)27(4)：662662669669 血清甲胎蛋白（AFP）近年来，近年来，AFPAFP定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清AFPAFP增高可能提示增高可能提示肝细胞再生。肝细胞再生。AFPAFP水平升高结合水平升高结合KCHKCH标准对于预测慢性肝衰竭的灵敏度可达标准对于预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100100。AFPAFP水平动态增高提示预后良好，而水平动态增高提示预后良好，而AFPAFP水平下降则提示预后不良。水平下降则提示预后不良。DU WBDU WBPAN XPPAN XPLI LJ Prognostic models for acute liver fail ureJHepatobilia ryLI LJ Prognostic models for acute liver fail ureJHepatobilia ry Pancreat Dis IntPancreat Dis Int，20102010，9(2)9(2)：122122128128 由于由于肝衰竭的病因及临床类型复杂肝衰竭的病因及临床类型复杂,并发症较多并发症较多,病病程进展较快程进展较快,临床干预措施存在多样性临床干预措施存在多样性,因此很难用单因此很难用单一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及精确地预测肝衰竭的预后精确地预测肝衰竭的预后，以多项指标联合预测可以，以多项指标联合预测可以提高预测的准确度。提高预测的准确度。当前常用的预测模型当前常用的预测模型 CTPCTP模型模型 MELDMELD模型模型 SOFASOFA模型模型 KCHKCH模型模型 ClichyClichy标准标准 APACHE/APACHE/CTPCTP评分发评分发布于布于19731973年年 CTPCTP分级分级A A级：级：5 56 6分；分；B B级：级：7 79 9分：分：C C级：级：10101515分。分。CTPCTP评分评分是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后 判断最常用的评估系统。最低得分判断最常用的评估系统。最低得分5 5分，最高分，最高1515分，得分越高，病情分，得分越高，病情 越严重。越严重。CTPCTP评分评分1212分时分时,预测肝衰竭患者病死预测肝衰竭患者病死AUC=0.716AUC=0.716。Pugh RNPugh RN，MurrayMurray-Lyon IMLyon IM，Dawson JLDawson JL，et a1et a1Transection of theTransection of the oesophagusfor bleeding oesophageal varicesJoesophagusfor bleeding oesophageal varicesJBr J SurgBr J Surg，19731973，项目项目 1 1分分 2 2分分 3 3分分 总胆红素总胆红素(mol/L)mol/L)34.234.2 34.234.251.351.3 51.351.3 白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)3535 28283535 2828 凝血酶原时间凝血酶原时间(延长秒延长秒)4 4 4 46 6 6 6 腹水量腹水量 无无/少量少量 中量中量 大量大量 肝性脑病分期肝性脑病分期 0 0 /CTPCTP模型模型 CTP的预测效能 CTPCTP的预测效能的预测效能 文献来源文献来源 样本量样本量 研究人群研究人群 曲线下面积（曲线下面积（AUCAUC）WiesnerWiesner等等11 34373437 终末期肝病终末期肝病 0.760.76 GargGarg等等22 9191 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 0.6670.667 1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcation fo donor stage liver disease(MELD)and allcation fo donor liversJ.Gastroenterology,2003,124(1):91liversJ.Gastroenterology,2003,124(1):91-96.96.2 Garg H,Kumar A,Garg V,et al.2 Garg H,Kumar A,Garg V,et al.Clinical profile and predictors of mortality in patients of acuteClinical profile and predictors of mortality in patients of acute-onon-chronic liver failureJ.Dig Liver Dis,2012,44:166chronic liver failureJ.Dig Liver Dis,2012,44:166-171.171.CTPCTP评分的优点：评分的优点：(1)(1)较较ChildChildTurcotteTurcotte分级更为客观；分级更为客观；(2)(2)相关指标为常规检查，数据易获得，计算方便；相关指标为常规检查，数据易获得，计算方便；(3)(3)考虑了门脉高