慢性中耳炎、耳聋、眩晕.ppt

慢性化脓性中耳炎 潍坊市益都中心医院 何峰云 Dr.Ma 概念 耳科常见病 慢性化脓性病变侵及中耳粘膜、骨膜和深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。特点：流脓、听力下降和鼓膜穿孔 可引起颅内外并发症 Dr.Ma 病因 急性中耳炎迁延 6-8周 鼻、咽部慢性炎症 细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。厌氧菌感染。Dr.Ma 中耳炎分型 单纯型 非危险型中耳炎 骨疡型（肉芽型）危险型中耳炎 胆脂瘤型 危险型中耳炎 Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma 单纯型 最多见 局限在鼓室粘膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。病理：鲜明充血、增厚，圆形细胞侵润，杯状细胞和腺体分泌活跃 临床：间歇性流脓(脓的量和性质)紧张部鼓膜穿孔 轻度传导性耳聋 Dr.Ma 骨疡型 有骨质破坏(除了粘膜破坏外，听骨、骨环、鼓窦及乳突气房坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突（常为硬化型），可伴发并发症。临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影。Dr.Ma 胆脂瘤型 概念：非真性肿瘤 复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织（纤维组织）和胆脂瘤皮（脱落害死上皮、角化物、胆固醇结晶）构成。对周围的骨质进行破坏（直接压迫和炎性物质），引起颅内外的并发症。Dr.Ma 胆脂瘤的分型 先天性 后天性 后天性原发性胆脂瘤（后原胆）后天性继发性胆脂瘤（后继胆）Dr.Ma 胆脂瘤型中耳炎的临床特点 脓有特殊的臭味 较重的传导性耳聋或混合性耳聋 鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷 影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。Dr.Ma 鉴别诊断 中耳癌 中耳结核 Dr.Ma 治疗 治疗原则：去除病因 控制感染 通畅引流 恢复听力 预防颅内外并发症 Dr.Ma 单纯型（治疗）以保守治疗为主 穿孔不愈可行鼓室成型术 Dr.Ma 肉芽型（骨疡型）以手术彻底清除病变组织为主。Dr.Ma 胆脂瘤型 手术治疗 Dr.Ma 手术目的 彻底清除病灶，预防颅内外并发症 重建听力，可能重建解剖结构 干耳 Dr.Ma 手术类型 乳突根治术 乳突根治鼓室成型术 改良的乳突根治术 Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma 耳源性颅内、外并发症 潍坊市益都中心医院 何峰云 Dr.Ma 概念 由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。Dr.Ma 病因 脓液引流不畅 骨质破坏严重 身体抵抗力下降 致病菌毒力强 抗生素应用不当或细菌产生耐药性 Dr.Ma 感染扩散的途径 直接经骨质破坏处最常见 经解剖通道或未闭骨缝岩鳞裂、两窗、耳蜗导水管和前庭导水管，流脑可逆行至迷路 血行感染导血管 Dr.Ma Dr.Ma 分类 颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎 颅外：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎和周围性面瘫 Dr.Ma 诊断 中耳炎长期流臭脓，脓液突然减少或增多，头痛及耳痛，全身症状 耳鼻咽喉检查 全身检查 眼底检查 腰穿 影像学检查 Dr.Ma 治疗原则 乳突根治术 及时足量的抗生素，联合静脉给药 脓肿穿刺和引流 支持和对症治疗，脱水疗法和激素 Dr.Ma 硬膜外脓肿 颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积。最常见的颅内并发症。中颅窝、后颅窝（乙状窦周围脓肿和小脑硬膜外脓肿）病理：局部炎性改变，脓、肉芽。Dr.Ma 硬膜外脓肿（临床表现和治疗）临床表现：小：无症状 大：头痛，发热，脑膜刺激征，岩尖综合 症和面瘫等。治疗：立即行乳突根治术。探查脓肿并引流。Dr.Ma 耳源性脑膜炎（概念）由化脓性中耳乳突炎所并发的蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症。弥漫性改变。硬膜下脓肿：蛛网膜和软脑膜之间的局灶性化脓性改变。Dr.Ma 耳源性脑膜炎（临床表现）全身中毒症状：高热，头痛和喷射状呕吐，WBC 颅压增高征 脑膜刺激征 脑脊液改变 Dr.Ma 耳源性脑膜炎(鉴别诊断）流脑：流行季节，皮肤粘膜淤血及出血斑。脑脊液细菌培养：流脑为 脑膜炎双球菌，耳源性为其他致病菌。结核性脑膜炎：起病缓慢，结核病灶和结核性中耳炎。脑脊液检查。Dr.Ma 耳源性脑膜炎（治疗）足量抗生素静脉点滴 急行乳突根治以清除病灶和通畅引流 支持疗法，维持水电解质平衡 降颅压 酌情用糖皮质激素 Dr.Ma 耳源性脑脓肿（概念）化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓 占各种脑脓肿的一半以上 颞叶（多）小脑 单发或多房 以杆菌为主，球菌和混合感染 Dr.Ma 耳源性脑脓肿（临床表现）初期：OMPC,突然发生寒战、高热、头痛和恶心、呕吐等，持续数天 潜伏期：无症状或轻度不规则的头痛、乏力、智力迟钝、食欲不振、不规则低热等，持续10天至数月不等 Dr.Ma 耳源性脑脓肿（临床症状）显症期：中毒性症状，颅内压增高症状：（头痛为脑脓肿的主要症状。呕吐为喷射状，意识障碍，视乳头水肿）。局灶性症状：颞叶脓肿：左侧者可命名性失语等。小脑脓肿：同侧肌张力减弱，共济失调等，中枢性眼震。终末期：脑脓肿破裂引起弥漫性脑膜炎和脑室炎 Dr.Ma 诊断 化脓性中耳炎患者突然高热、头痛和精神萎靡、表情淡漠 颅脑CT或MRI 眼底 脓肿诊断性穿刺 腰椎穿刺（慎重）Dr.Ma 治疗 早期、足量和有效的抗生素，联合用药 手术：乳突根治和脓肿穿刺，先抽脓 支持疗法和维持水电解质平衡 降低颅内压 处理脑疝 Dr.Ma 乙状窦血栓性静脉炎（概念）乙状窦血栓形成伴有静脉炎症 乙状窦周围炎或血肿，累及窦壁 感染性血栓 闭塞性血栓 血流播散 直接扩散 远隔脏器化脓 脑膜炎脑脓肿 脓毒败血症 硬膜外脓肿 感染控制后血栓机化和窦腔再通 Dr.Ma Dr.Ma Dr.Ma 乙状窦血栓性静脉炎（临床表现）全身症状：剧烈的头痛、耳痛，寒战和高热呈弛张热。检查：同侧颈部可触及条索状物 WBC 血培养（）腰椎穿刺，Tobey-Ayer（）眼底：病侧视乳头水肿，视网膜扩张 Dr.Ma 乙状窦血栓性静脉炎（诊断）慢性化脓性中耳炎和急性乳突炎出血畏寒、寒战高热和剧烈头痛 血管造影术 与疟疾和伤寒鉴别 Dr.Ma 乙状窦血栓性静脉炎（治疗）手术治疗为主（乳突切开术探查乙状窦）抗生素 支持疗法 Dr.Ma 耳后骨膜下脓肿 中耳炎，脓液流入骨膜下 中耳炎症状耳后红肿波动，诊断性穿刺 治疗：抗生素手术引流 并发于急性乳突炎者，行单纯乳 突切除术，并发于慢性者，根治或改良根治 Dr.Ma Dr.Ma 颈部 Bezolds脓肿 乳突脓液破入颈侧的胸锁乳突肌深面形成脓肿 颈痛和活动受限，穿刺 治疗：手术脓肿切开引流 Dr.Ma Dr.Ma 迷路炎 较常见的并发症 局限性迷路炎（迷路瘘管）浆液性迷路炎 化脓性迷路炎 Dr.Ma 局限性迷路炎 眩晕，听力减退，瘘管试验（）抗生素乳突手术处理瘘管 Dr.Ma 浆液性迷路炎 迷路的非化脓性炎症 内耳外淋巴间隙有浆液或浆液纤维素渗出，终器无损害，病变痊愈后内耳功能可恢复 眩晕，较重的SNHL，未全聋 与化脓性迷路炎鉴别 OMPC：抗生素乳突手术 OMPA：抗生素为主单纯切除（必要）Dr.Ma 化脓性迷路炎 迷路弥漫性化脓性病变，内耳功能全部丧生，可扩散至颅内。多由中耳感染扩散和浆液性迷路炎发展 可形成隐匿性迷路炎 眩晕（重，持续）耳聋（全聋）和持续高调耳鸣 抗生素立即手术(乳突，有颅内并发症时迷路切开）支持疗法 耳聋(hear loss)何峰云 Dr.Ma 耳聋（概念）听觉传导通路发生器质性和功能性病变，导致不同程度的听力损害 重听，耳聋，聋哑 听力障碍者占世界总人口的7%-10%耳聋防治和听力康复成为交叉课题 Dr.Ma 耳聋分类 传导性耳聋 中枢性 感音神经性耳聋 神经性 混合性耳聋 中枢性 Dr.Ma 耳聋分类 突发性耳聋和进行性 器质性耳聋和功能性耳聋 先天性耳聋和后天性耳聋 Dr.Ma 传导性耳聋(conductive hearing loss)经空气径路传导的声波，受到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度的听力减退。Dr.Ma 传导性耳聋的病因 炎症：急慢性化脓性中耳炎，急慢性分泌性中耳炎，粘连性中耳炎等，外耳疾患影响鼓膜振动和阻碍声能传导 异物 外伤：外伤性鼓膜穿孔，颞骨骨折影响外耳道和中耳、听骨链脱位等 肿瘤：外耳、中耳癌 畸形：先天性外中耳畸形，外耳道闭锁 其他：外耳道胆脂瘤、耵聍栓塞 Dr.Ma 诊断及治疗 诊断：原发病的临床表现听力图影像学 治疗：治疗原发病 鼓膜修补术鼓室成型术 助听器 Dr.Ma 感音神经性耳聋(sensorineural hearing loss)内耳螺旋器的毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经和听觉中枢的器质性病变，阻碍了声音的感受和分析，和影响声音信息的传递而引起的听力减退或丧失。Dr.Ma 分类和病因 先天性 遗传性耳聋 基因 获得性先天性遗传性耳聋 染色体 非遗传性先天性耳聋：病毒产伤等 后天性 占90 Dr.Ma 遗传性感音神经性耳聋(hereditary hering loss)Michel 畸形（内耳完全未发育）Mondini 畸形（仅耳蜗底转发育）大前庭导水管综合症 Dr.Ma 后天性耳聋的分类和病因 突发性耳聋 耳毒性物质中毒性耳聋和药物性耳聋 噪声性耳聋 老年性耳聋 创伤性耳聋 感染性耳聋 自身免疫性耳聋 全身疾病相关性耳聋 Dr.Ma 突发性耳聋（idiopathic sudden sensorineural hearing loss)突然发生的原因不明的感音神经性耳聋，听力多在3天内下降。可能病因：微循环障碍、病毒感染、窗膜破裂、变态反应、铁代谢障碍等 Dr.Ma 突发性耳聋的临床特点（1）突发的SNHL,非波动性，中、重度 原因不明 可伴耳鸣 可伴眩晕和植物神经功能紊乱症状，无反复 除第VIII 颅神经外，无其他颅神经受累症状 Dr.Ma 突发性耳聋的临床特点（2）单侧多见 除外梅尼埃病、听神经瘤和功能性耳聋等 听力学：反复测听力的变化，声导抗，脑干诱发电位和耳声发射 Dr.Ma 治疗 扩张血管和改善微循环的药物 神经营养药 大剂量的激素 低分子右旋糖苷 溶栓药 抗病毒药 支持疗法和对症处理 其他：高压氧舱、体外反博等 Dr.Ma 药物性耳聋(drug-induced hearing loss;ototoxicity)因抗生素、水杨酸类、利尿药、抗肿瘤药导致的耳聋。Dr.Ma 常见的耳毒性药物 氨基糖甙类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素等 多肽类抗生素：万古霉素和多粘菌素 抗肿瘤药：氮芥、順铂等 利尿类药物：利尿酸、速尿等 水杨酸类药物 抗疟药：奎宁等 砷剂 酒精中毒、烟草中毒、CO中毒，磷、苯、砷、铅等中毒 Dr.Ma 耳毒性药物中毒的临床表现 耳聋 耳鸣 眩晕和平衡失调 面部口周及手足麻木、食欲减退 Dr.Ma 发生中毒的有关因素 剂量 给药的途径 鼓室给药 肾功能状况 经胎盘进入胎儿血液循环 噪声、振动、饥饿、糖尿病、家族易感性和年龄 Dr.Ma 病理及发病机制 不清。多种学说。主要损伤部位在耳蜗或前庭。早期：外毛细胞，底转 尖转 第一排 第二排 第三排 随后：内毛细胞 尖转 底转 毛细胞静纤毛倒伏、缺失，线粒体肿胀、变性，毛细胞和支持细胞弯曲破坏，CORTIS器崩解，位听神经和螺旋神经节退行性变。壶腹嵴和位觉斑损害。Dr.Ma 治疗-无特效药物 改善微循环的药物 神经营养药和能量合剂 助听器 双耳深度和重度感音神经性耳聋的患儿可植入电子耳蜗 Dr.Ma 预防 不作预防性用抗生素和慎用，尤其是肾功能不全、糖尿病、噪声性耳聋和感音神经性耳聋的患者，有家族易感性 小剂量分此投药，警惕中毒，可听力和前庭功能监测、血清中药物监测 不联合用耳毒性药物 Dr.Ma 创伤性耳聋 头颅外伤、耳气压伤或急慢性声损伤导致内耳损害引起的听力障碍 Dr.Ma 噪声