慢乙肝的诊治.ppt

慢性乙型肝炎诊治慢性乙型肝炎诊治 孝感市第一人民医院孝感市第一人民医院 六内科六内科 杨眉杨眉 一、危害与传播 HBV感染的现状 全球全球HBVHBV感染者感染者3.54.03.54.0亿其中亿其中75%75%分布在亚太分布在亚太地区地区 全球每年有全球每年有100100万死于万死于HBVHBV感染的相关疾病占感染的相关疾病占疾病死亡原因的第疾病死亡原因的第9 9位位 我国慢性乙肝病毒携带者我国慢性乙肝病毒携带者1.31.3亿亿 国内慢肝患者国内慢肝患者30003000万以上，乙肝的发病数、万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列死亡数均居传染病前列 全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国HBV感染流行现状 我国是我国是HBVHBV感染的感染的高流行区高流行区。我国我国HBVHBV感染率概况为：感染率概况为：一般人群一般人群HBsAgHBsAg阳性率：阳性率：8.228.22 农村和城市一般人群农村和城市一般人群HBsAgHBsAg阳性率分别为阳性率分别为4.614.61和和9.41%9.41%表面抗原阴性的慢性无症状表面抗原阴性的慢性无症状HBVHBV携带者：携带者：2 2 乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIVHIV病毒病毒强强100100倍倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙肝传染源 各种急性、慢性乙肝病人以及各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAgHBsAg携带者均为传染携带者均为传染源。源。HBVHBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。经血传播为主。HBsAgHBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标制指标HBeAgHBeAg、HBVHBV-DANDAN阳性者传染性强。阳性者传染性强。乙肝病毒是如何传播的？血液传播血液传播 密切接触、性传播密切接触、性传播 母婴传播母婴传播 澄清对传播途径认识的误区 一、一、HBVHBV并不经口途径传播。依据是：并不经口途径传播。依据是：HBVHBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染试验证明：污染HBsAgHBsAg阳性血液的粪便保存数日后阳性血液的粪便保存数日后 HBsAgHBsAg即转阴。即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。二、蚊、臭虫等吸血昆虫在二、蚊、臭虫等吸血昆虫在HBVHBV传播中的作用尚无确实的证据。传播中的作用尚无确实的证据。高危人群 母亲是母亲是HBVHBV感染者的婴儿感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员乙肝患者的家庭成员 吸毒者吸毒者 监狱犯人监狱犯人 性传播疾病病人性传播疾病病人 血液透析病人血液透析病人 医护人员医护人员 各种类型肝炎病毒的流行病学特点 类型 传染源 传播途径 易感人群 HAV 急性期患者及隐形感染者（多见）无病毒携带状态 粪-口途径 抗HAV阴性者，感染后可产生持久免疫 HBV 急慢性患者及病毒携带者 母婴、血液 抗HBs阴性者 HCV 急慢性患者及无症状病毒携带者 与乙型肝炎 普遍易感 HDV 急慢性患者及病毒携带者 与乙肝类似 普遍易感 HEV 急性期患者及隐形感染者（多见）与甲肝类似 抗HEV阴性者 二、病因与临床 HBV形态结构 大球形颗粒大球形颗粒（DaneDane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒 管形颗粒管形颗粒 乙肝病毒的结构 各型肝炎病毒简介 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）：）：微小微小RNARNA病毒，为单病毒，为单股线状股线状RNARNA病毒，呈球形，无包膜。可分离出病毒，呈球形，无包膜。可分离出7 7各基因型，感染后早期产生各基因型，感染后早期产生IgMIgM抗体，一般持续抗体，一般持续8 8-1212周，周，IgGIgG型抗体是过去感染的标志，可长期型抗体是过去感染的标志，可长期存在，存在，HAVHAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫外线、氯及甲醛敏感。外线、氯及甲醛敏感。丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）：）：单股正链单股正链RNARNA，呈球，呈球形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳。核心蛋白和核酸组成等核衣壳。HCVHCV对有机溶对有机溶剂敏感。剂敏感。各型肝炎病毒简介 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）：）：在在HBsAgHBsAg阳性肝组织阳性肝组织标本中发现标本中发现 因子，是一种缺陷病毒，为单股环因子，是一种缺陷病毒，为单股环状闭合负链状闭合负链RNARNA，呈球形，在血液中由，呈球形，在血液中由HBsAgHBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有HBVHBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNADNA病毒的辅佐。病毒的辅佐。戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）：）：单股正链单股正链RNARNA，为二，为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜。十面对称体圆球形颗粒，无包膜。HEVHEV在碱性在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。pre-S1 nuclear pore complex(NPC)在肝细胞中在肝细胞中 3050 copies 乙肝病毒在体内的复制 单纯的病毒复制并不损伤肝脏 慢性乙肝的本质是由病毒引发的 免疫清除给肝细胞带来的损伤 免免疫疫系系统统 免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在 母婴传播母婴传播 免疫耐受期免疫耐受期 不识别不识别 不攻击不攻击 免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力 复发复发 治愈成功治愈成功 乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史 急性急性 HBVHBV感染感染 慢性乙肝慢性乙肝 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%代偿期肝硬化 5年病死率14-20%青少年和成人期 5-10%12-25%5年 6-15%5年 25-30%婴幼儿期 乙肝病毒感染的自然史 新生儿期新生儿期90 三、病理学特征 病理学特征 基本病理表现为基本病理表现为肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死，同时伴有不，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。特征性改变为假小叶形成特征性改变为假小叶形成。变性多为气球样变和嗜酸样变。变性多为气球样变和嗜酸样变。坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死（屑状坏死（PNPN）、桥接坏死（）、桥接坏死（BNBN）、融合坏死。）、融合坏死。炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标，浸，浸润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细胞和组织细胞。胞和组织细胞。正常肝脏 肝炎病变肝脏 正常肝细胞 肝炎导致肝细胞损害 乙型肝炎导致的暴发性肝炎 病毒性肝炎肝实质萎缩 慢性肝炎病理分级、分期标准 炎症活动度（G）纤维化程度（S）级 汇管区及周围 小叶 期 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点灶状坏死 1 汇管区纤维化扩大，局限 窦周及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性，点灶状坏死或嗜酸性小体 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 3 中度PN 变性，融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 重度PN BN范围广，多小叶坏死 4 早期肝硬化 轻度慢性肝炎：G1-2，S0-2期；中度慢性肝炎：G3，S1-3期；重度慢性肝炎：G4，S2-4期；四、临床特点 急性肝炎 一、急性黄疸型肝炎（总病程一、急性黄疸型肝炎（总病程2 2-4 4个月）个月）黄疸前期：黄疸前期：80%80%患者有发热、畏寒全身乏力、食欲患者有发热、畏寒全身乏力、食欲减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。ALTALT升高，升高，持续持续5 5-7 7天。天。黄疸期：黄疸期：发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，少数脾大。软，少数脾大。ALTALT和胆红素升高，此期持续和胆红素升高，此期持续2 2-6 6周。周。黄疸消退期：黄疸消退期：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，持续持续1 1-2 2月。月。二、急性无黄疸型肝炎（二、急性无黄疸型肝炎（3 3个月以内）个月以内）除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。慢性肝炎 为急性肝炎病程超过半年，分为三度：为急性肝炎病程超过半年，分为三度：轻度：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。中度：中度：症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。间。重度：重度：有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，脾大，ALTALT或或ASTAST反复或持续升高、白蛋白降低、丙种反复或持续升高、白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。球蛋白明显升高。重型肝炎（肝衰竭）极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，有明显出血现象，有明显出血现象，PTPT显著延长及显著延长及PTAPTA40%40%。黄疸。黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升进行性加深，血总胆红素每天上升17.1umol/L17.1umol/L或或大于正常值的大于正常值的1010倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分类及分期：类及分期：重型肝炎（肝衰竭）一、分类：一、分类：急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALFALF）：）：又称爆发性肝炎，起病急，又称爆发性肝炎，起病急，发病两周内出现发病两周内出现度以上肝性脑病为特征，病死率度以上肝性脑病为特征，病死率高，病程不超过三周。高，病程不超过三周。亚急性肝衰竭（亚急性肝衰竭（SALFSALF）：）：起病较急，发病起病较急，发病1515天天到到2626周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝硬化。硬化。慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）：）：在慢性肝病的基础在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿。上出现急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLFCLF）：）：肝硬化基础上，肝功能进肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的