感染病例流脑讲诉.ppt

感染性病例感染性病例 病例摘要病例摘要-现病史现病史 患儿，男，患儿，男，2岁岁 因因“发热发热1天，皮肤瘀斑天，皮肤瘀斑8小时，伴抽搐小时，伴抽搐3次次”入院。入院。入院前入院前1d患儿无明显诱因出现高热体温患儿无明显诱因出现高热体温39.1度，度，8h前皮肤出现瘀点，并迅速增前皮肤出现瘀点，并迅速增多，扩展至全身，融合成片，期间抽搐多，扩展至全身，融合成片，期间抽搐3次，次，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，发绀；无呕吐，无腹泻。在当地医院给予发绀；无呕吐，无腹泻。在当地医院给予抗感染治疗无效，故转入我院。抗感染治疗无效，故转入我院。在急救室患儿面色苍灰，发绀，指端凉，在急救室患儿面色苍灰，发绀，指端凉，无尿，血压无尿，血压69/37mmHg。给予静脉滴注青霉素，头孢曲松，地塞米给予静脉滴注青霉素，头孢曲松，地塞米松抗感染及抗炎，并纠酸，扩容共松抗感染及抗炎，并纠酸，扩容共30ml/kg晶体液，并给予多巴胺，血压回晶体液，并给予多巴胺，血压回升后收入升后收入PICU。病例摘要病例摘要-现病史现病史 病例摘要病例摘要个人史及家族史个人史及家族史 足月顺产足月顺产，生后无窒息生后无窒息，新生儿期体健新生儿期体健，未接种流脑疫苗未接种流脑疫苗。病例摘要病例摘要体格检查体格检查 体温体温38.5，呼吸，呼吸58/min，心率，心率160/min，血压血压70/40mmHg，患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促，三凹征阳患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促，三凹征阳性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠规整的瘀斑，不高出皮面，压之不退色，融合成规整的瘀斑，不高出皮面，压之不退色，融合成片。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳片。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳性，性，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，肝肋下双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，肝肋下5cm，肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝，肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝，毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间4-5秒（正常小于秒（正常小于2秒）。秒）。胃管内吸出胃管内吸出50ml咖啡样液体。咖啡样液体。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（1）辅助检查辅助检查 血常规：白细胞血常规：白细胞 28.7109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.70 血小板血小板80109/L。血气分析血气分析 PH 7.199 PaO2 39.8mmHg PaCO2 40mmHg BE-11.4 mmol/L HCO3 15.1mmol/L。血生化：血生化：CRP 248mg/L.BUN 15.1 mmol/L，肌酐，肌酐 201umol/L，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子a 36.9ug/L（参考值小于（参考值小于8 ug/L）。乳酸）。乳酸7.2 mmol/L。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（2）瘀点涂片：革兰阴性双球菌瘀点涂片：革兰阴性双球菌 血培养：阴性。血培养：阴性。凝血三项：凝血酶原凝血三项：凝血酶原38.2s（参考值（参考值11-15s）；活化部分凝血活酶时间）；活化部分凝血活酶时间(APTT)76.1s（参考值（参考值28-45s）；纤）；纤维蛋白（维蛋白（FIB）0.91 g/L（参考值（参考值2-4g/L）；抗凝血酶）；抗凝血酶III40%；D-二聚体二聚体0.5ug/ml（正常值（正常值0.01-0.5ug/ml）血菌体抗原：嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、血菌体抗原：嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、A和和B组链球菌阴性。组链球菌阴性。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过 入院诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（混入院诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（混合型）合型）、多器官功能衰竭（心力衰竭、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、胃肠衰竭、呼吸衰竭、胃肠衰竭、DIC）、）、失代偿性混合性酸中毒。失代偿性混合性酸中毒。给予青霉素及头孢曲松抗感染，给予青霉素及头孢曲松抗感染，氢化可的松氢化可的松3mg/kg.d，分，分3次给药，共次给药，共3d，丙球，丙球1g/kg 2d；扩容（总量扩容（总量100ml/kg，晶体液：胶体液，晶体液：胶体液-4:1）；）；纠正酸中毒，纠正酸中毒，血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强心、改善循环；心、改善循环；病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过 经鼻气道持续正压呼吸支持；经鼻气道持续正压呼吸支持；氨力农、磷酸肌酸、生脉注射液等心脏支氨力农、磷酸肌酸、生脉注射液等心脏支持；持；小剂量肝素，小剂量肝素，10ug/kg.min，持续静脉，持续静脉滴注，滴注，针对针对DIC补充血浆，血小板，纤维蛋白原；补充血浆，血小板，纤维蛋白原；大黄经胃给药。针对胃肠衰竭，甘露醇降大黄经胃给药。针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过 经上述治疗后，患儿病情逐渐好转，经上述治疗后，患儿病情逐渐好转，24小时休克完全纠正，体温降至小时休克完全纠正，体温降至38度，度，第第3天加完全胃肠外应用支持。天加完全胃肠外应用支持。第第5天撤天撤NCPAP，患儿神志完全清醒；，患儿神志完全清醒；第第6天开始加胃饲奶；天开始加胃饲奶；第第9天完全肠道营养；天完全肠道营养；病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过 第第10天患儿再次出现高热天患儿再次出现高热39度以上，度以上，CRP增高，增高，ESR明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否有继发感染，更换抗生素体温仍不退，观察患儿有继发感染，更换抗生素体温仍不退，观察患儿精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合物物38.3RU/ml（正常（正常21 RU/ml），明显），明显升高，考虑为爆发性流脑的免疫反应期，升高，考虑为爆发性流脑的免疫反应期，于入院第于入院第16天加萘普生抗炎，天加萘普生抗炎，第第18天患儿体温完全正常，痊愈出院。天患儿体温完全正常，痊愈出院。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过 出院诊断：出院诊断：脑膜炎奈瑟菌性败血症合并脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性休克和多器官功能衰竭（感染性休克和多器官功能衰竭（MOF）。）。病例分析病例分析病例特点病例特点 病例分析病例分析病例特点病例特点 2岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。发热发热24h出现皮肤瘀点，瘀斑，短期内迅速增出现皮肤瘀点，瘀斑，短期内迅速增多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压表多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压表现。现。很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后同时伴多器官功能衰竭。同时伴多器官功能衰竭。白细胞总数和中性粒细胞、白细胞总数和中性粒细胞、CRP明显增高，皮明显增高，皮肤瘀点涂片为革兰阴性双球菌。肤瘀点涂片为革兰阴性双球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚体、二聚体、AT-III异常。根据上述特征异常。根据上述特征爆发型流行性脑脊髓膜炎的基础上除感染性休克爆发型流行性脑脊髓膜炎的基础上除感染性休克和脑水肿外，患儿相继出现心率增快、肝大、呼和脑水肿外，患儿相继出现心率增快、肝大、呼吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿，以及吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿，以及BUN、Cr增高，肠鸣音消失，消化道出血，血增高，肠鸣音消失，消化道出血，血小板进行性下降，小板进行性下降，PT、APTT、FIB、D-二聚体、二聚体、AT-III异常。故多脏器功能衰竭诊断明确。异常。故多脏器功能衰竭诊断明确。病例分析病例分析病例特点病例特点 病例分析病例分析病因分析病因分析 该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚膜的、革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形膜的、革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形式释放内毒素。式释放内毒素。根据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为根据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为13个血个血清型，我国以清型，我国以A型多见欧美国家型多见欧美国家B型为主，但近年型为主，但近年我国我国B型有增加趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿。型有增加趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿。发病率（发病率（5.9/10万）远高于成人（万）远高于成人（0.4/10万）。万）。该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎，该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎，尤其以脑膜炎、败血症多见。据报道，尤其以脑膜炎、败血症多见。据报道，1/5病例病例仅有脑膜炎，仅有脑膜炎，1/4病例仅有败血症，病例仅有败血症，60%两者两者均有（死亡率均有（死亡率9-11%）。）。居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。特异性瘀斑和感染证据可助确诊。但特异性瘀斑和感染证据可助确诊。但1/5病例并无瘀斑。病例并无瘀斑。脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的诊断，但病程早期可能尚未改变。诊断，但病程早期可能尚未改变。早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可助诊断。助诊断。病例分析病例分析病因分析病因分析 血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高，血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高，但最简单且敏感的检查为新鲜瘀点压片检但最简单且敏感的检查为新鲜瘀点压片检菌。菌。其他检查包括血、脑脊液的抗原检测（可其他检查包括血、脑脊液的抗原检测（可在抗生素使用后检测）但也可与其他细菌在抗生素使用后检测）但也可与其他细菌发生交叉反应。发生交叉反应。早期早期PCR技术检测该菌的技术检测该菌的DNA为诊断的金为诊断的金指标。指标。病例分析病例分析病因分析病因分析 病例分析病例分析临床临床 该病为危及生命的重症感染，病程进展急该病为危及生命的重症感染，病程进展急骤，骤，病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全衰竭仅为数小时，防治重点在于早期发现。衰竭仅为数小时，防治重点在于早期发现。本病的流行季节多从冬末开始，本病的流行季节多从冬末开始，2-4月份月份达高峰，达高峰，5月份后明显减少。易感人群大部月份后明显减少。易感人群大部分为分为5岁以内患儿。高峰年龄在岁以内患儿。高峰年龄在6-12个月。个月。几乎所有的患者均以发热起病，伴或不伴几乎所有的患者均以发热起病，伴或不伴上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易出现惊厥，出现惊厥，病例分析病例分析临床临床 往往在发病数小时后出现皮肤瘀斑、瘀点，往往在发病数小时后出现皮肤瘀斑、瘀点，多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可出现在口腔黏膜、结合膜处。出现在口腔黏膜、结合膜处。皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不均，边界不清，压之不褪色的瘀斑。融合均，边界不清，压之不褪色的瘀斑。融合后的大片瘀斑中央呈紫黑色坏色。皮疹越后的大片瘀斑中央呈紫黑色坏色。皮疹越广泛，病情越重。广泛，病情越重。20%的患者可以无皮疹，的患者可以无皮疹，病例分析病例分析临床临床 患者往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰，患者往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰，湿冷。严重者反应差。湿冷。严重者反应差。故对故对冬春突然出现高热，精神差的幼儿冬春突然出现高热，精神差的幼儿要要行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注情况，情况，遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志淡漠的患者要注意血压、大动脉搏动、淡漠的患者要注意血压、大动脉搏动、CRP和心率。和心率。并进行血常规、