感染性腹泻——吴霄迪.ppt

腹泻的定义是急性发病，每日大便3次以上，并有粪便稀软，24小时粪便重量超过200g；或每天粪便虽少于200g，但便次多于3次，并伴有肛门周围不适、里急后重或大便失禁者。感染性腹泻（infectious diarrhea）是由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病。上世纪70年代中期提出感染性腹泻这一诊断名称，虽然也可称为感染性腹泻病（infectious diarrhea disease），但实际上，这是一个综合征。许多病原已经明确的疾患如霍乱、细菌性痢疾、肉毒中毒等也属于这一综合征范畴之内，但已有特定的名称，不必再用感染性腹泻这一诊断。感染性腹泻的病原至少有50余种，但在临床表现方面可归纳为痢疾样综合征和霍乱样综合征。据世界卫生组织（WHO）估计，全世界每天约有数千万人发病，每年腹泻病例高达30亿50亿例次，有500万1000万病例因严重腹泻而死亡，平均每天死亡2.5万人，儿童所占比例特别突出，有免疫抑制和慢性疾病者亦为腹泻的高危人群，另一高危人群是外出旅游者。发达国家成人每年发生腹泻至少12次，发展中国家的发生率更高。在我国感染性腹泻的发病率居所有传染病之首位，全国每年约有8.36亿人次发生腹泻。腹泻病情有轻重急慢之分，轻者不治自愈，重者危及生命。本病对儿童危害最大，据报道因腹泻而病死者是1岁以下儿童死亡原因的第5位，14岁组儿童死亡原因的第二位。上世纪50年代以前，临床上常将婴幼儿腹泻诊断为消化不良。到了60年代才出现婴儿腹泻的诊断名称，并开始对大肠杆菌（Escherichia coli）所致的肠炎及婴幼儿秋季腹泻（病毒性腹泻）进行较深入研究。进入20世纪，人类对病毒性腹泻有了更多的了解，发现了多种病毒，首先是致儿童腹泻轮状病毒的发现，至80年代我国首先发现了成人轮状病毒，这类病毒在发达国家居腹泻病原的首位。其次HIV引起的爱滋病（AIDS），常以机会感染腹泻形式出现，使原不致病或很少致病的细菌、寄生虫及病毒成为腹泻病原。在90年代相继发现了霍乱新病原非O1群的O139型。大肠埃希菌属的出血性大肠杆菌O157：H7在全球引起几次局部流行，可迅速出现溶血性尿毒综合征等而死亡，引起了世界的震惊。腹泻抗菌治疗药即60年代至70年代的四环素、磺胺在我国对肠道常见菌的耐药率约为80%，上世纪80年代开始使用氟奎诺酮类，近年志贺菌明显产生了耐药趋势。肠道传染病的变迁肠道传染病的变迁 上个世纪50年代，我国由于对卫生工作的重视和管理力度的加强，饮水、食品工业的进步，使霍乱的大流行得到了有力的控制，因此腹泻发病率亦相继减少。进入60年代，感染性腹泻的临床研究解决了两个大问题，其一是北京以祝寿河与上海以钱潮为首的临床医学家认识了中毒型细菌性痢疾的发病机制微循环障碍，即志贺菌毒素作用引起末梢动脉痉挛、缺氧、代谢障碍而导致休克及多器官功能衰竭，特别是惊厥而迅速死亡。儿童中毒型细菌性痢疾病死率高达40%。针对发病机制使用山莨菪碱等血管解痉药，辅以补液，纠正酸中毒等措施，使病死率降到1%以下；其次是60年代国外临床学家通过家兔小肠连体外置的霍乱毒素试验，发现了霍乱引起迅速严重泻吐的发病机制是其外毒素（CT）激活环磷腺苷酶（AC），从而使肠细胞大量分泌体液，同时CT又抑制肠绒毛细胞吸收，使病人可短至几小时内死于休克。补充丢失的大量平衡盐液，纠正或防止休克发生，疗效显著，从此使全球霍乱大流行对人类浩劫的历史得以改观。同时使用抗菌药物控制细菌繁殖，阻断CT来源。上述两个发病机制的发现是人们与感染性腹泻作斗争的两座丰碑。因为上世纪60年代以前霍乱与中毒型细菌性痢疾病死率一直处于高水平，进入70年代霍乱与菌痢病死率在我 国 降 低 约 2 0 倍，但 发 病 率 控 制 仍 不 理 想，常 有 反 复。腹泻分类概况腹泻分类概况 炎症所致的腹泻炎症所致的腹泻 癌肿所致的腹泻癌肿所致的腹泻 消化、吸收功能障碍所致腹泻消化、吸收功能障碍所致腹泻 药物所致腹泻药物所致腹泻 器官功能失调所致腹泻器官功能失调所致腹泻 感染性腹泻感染性腹泻 感染性腹泻包括：病毒性胃肠炎、细菌性痢疾、非伤寒沙门菌感染、大肠杆菌性胃肠炎、O157：H7大肠杆菌感染、弯曲菌性肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、O139型霍乱弧菌感染、副溶血弧菌肠炎、其他弧菌性肠炎、亲水气单胞菌胃肠炎、类志贺毗邻单胞菌肠炎、缓慢爱德华菌胃肠炎、耶尔森菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎、寄生虫性腹泻等。返回 感染性腹泻病诊断标准感染性腹泻病诊断标准 除外霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒 大便每日3次，粪便的性状异常者。异常：稀便、水便，也可为粘液、脓血 及血便，可有恶心、呕吐、腹痛或食欲不振，也可有发热 便常规检查：可有多量红白细胞 亦可有少量或无细胞 病原检测：上述病以外的细菌；病毒、寄生虫 临床诊断 病原诊断 感染性腹泻病感染性腹泻病 腹泻？(不要写此诊断)肠炎(急、慢性)胃肠炎 急性胃肠炎 细菌性食物中毒 结肠炎？（不属于）抗菌药物的应用为感染性腹泻治疗重要手段之一，应根据腹泻病程、发病年龄、发病季节、流行情况、大便性状、大便实验室检查等，初步估计最可能病原、选用适当的药物。急性水样便腹泻，多为病毒性或产肠毒素性细菌所致，如产毒性大肠杆菌、金葡菌；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾；小儿尤其是2岁以下婴幼儿，发生秋冬季节的水泻以轮状病毒肠炎可能性为大；发生于56月份成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒性肠炎，发生于夏秋季水样腹泻以产毒性细菌感染可能性较大，如产毒性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌、蜡样芽孢杆菌等；如大便呈米泔样、腹泻量大伴呕吐、迅速出现严重脱水，要考虑霍乱可能，尤以在流行季节。卫生状况欠佳地区病人，寄生虫为常见腹泻原因，如阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫肠炎等。老年体弱，术后病人及有应用抗菌药物者腹泻，抗菌素相关性腹泻或假膜性肠炎应予考虑。感染性腹泻的治疗 一般处理 对症处理 病原治疗 一般处理 应适当休息，吐泻症状严重的患者应暂时禁食，待症状好转后，可给予易消化的流质或半流质饮食。对症处理 腹痛、呕吐症状严重者，可用山莨菪碱（654-2）10mg肌肉注射或口服颠茄片8mg，每日3次。有发热及全身中毒症状者或有频繁呕吐及腹泻不能进食者，可静脉滴注生理盐水、5%10%葡萄糖液和林格液10002000ml。有脱水症状不能口服补液者，应静脉补液。补液视脱水程度可达30006000ml。有酸中毒者酌用5%碳酸氢钠。病人有尿后注意补钾。病原治疗病原治疗 症状轻者、病毒性胃肠炎一般不用抗菌药物。但有高热、中毒症状及吐泻严重者，可根据可能的病原菌选用抗菌药物。首选 诺氟沙星诺氟沙星（氟哌酸氟哌酸，200200mgmg，每日每日3 3次次）或或 环丙沙星环丙沙星（200200400400 mgmg，每日每日3 3次次）等口服等口服。次选 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑（SMZCoSMZCo，每次每次2 2片片，日日2 2次次）上述药物疗效不佳或不能口服者可用 阿米卡星阿米卡星（丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素，0 0.4 4/d d）或或 庆大霉素庆大霉素（1616万万2424万万u/du/d）加入液体中静滴或每日分加入液体中静滴或每日分两次肌肉注射两次肌肉注射。左氧氟沙星左氧氟沙星（0 0.4 4/d d）分分2 2次加入液体中静滴次加入液体中静滴。注意：注意：儿童和孕妇忌用氟喹诺酮类；有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少者忌用复方磺胺甲噁唑；氨基糖甙类耳、肾毒性。细菌性痢疾病原治疗 首选氟喹诺酮类 诺氟沙星诺氟沙星（每日600800mg）分23次口服或 氧氟沙星氧氟沙星（每日600mg）分2次口服。其他选择药物 小檗碱小檗碱（黄连素，每日1g）分2次口服。复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑（复方新诺明，每日4片）分2次口服。上述药物疗效不佳或不能口服者可用 庆大霉素庆大霉素（16万24万u/d）加入液体中静滴或每日分两次肌肉注射。哌拉西林哌拉西林（812g/d）分4次加入液体中静滴。左氧氟沙星左氧氟沙星（0.4/d）分2次加入液体中静滴。磷霉素磷霉素（46g/d）分2 3次加入液体中静滴。三代头孢类三代头孢类（头孢噻肟，4g/d）或（头孢曲松，24g/d）分2次加入 液体中静滴。注意：注意：氨基糖甙类耳、肾毒性。儿童和孕妇禁用氟喹诺酮类。有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少者忌用复方磺胺甲噁唑；细菌性痢疾重型或中毒型病例可选用三代头孢菌素。病原治疗原则上疗程不宜短于一周，以减少恢复期带菌。中国腹泻病高峰会会议纪要 2004年 4月 3日,160位来自全国各地的儿科、成人消化和感染专业的专家学者们聚集上海,参加由博福-益普生(天津)制药有限公司发起的中国腹泻病高峰会,旨在探讨与腹泻相关的学术问题,使其引起广大医务工作者的尽一步关注,加强对腹泻的合力研究,推动中国腹泻病诊断与治疗的进一步发展。急性腹泻治疗新进展 据调查,全球 5岁以下儿童每年发生腹泻 13亿例次,因腹泻死亡 320万例,腹泻与营养不良构成恶性循环。腹泻可分为急性水样泻(80%)、痢疾样泻(血样泻,10%)和持续腹泻(10%)3类,发展中国家发生腹泻的主要病原体为轮状病毒、肠毒性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌等。双八面体蒙脱石(思密达)是一种治疗腹泻的常用药物。一项临床双盲对照研究发现,思密达能明显缩短腹泻症状持续的时间、减少病程中不同时间段的排便频度和排便总次数。思密达治疗腹泻已被证实有效、安全、耐受性高且无副作用。感染性腹泻常见的致病微生物有轮状病毒、志贺菌、空肠弯曲菌、致泻性大肠杆菌、副溶血性弧菌等,需要应用抗菌药物治疗的大约占整个腹泻的 30%左右,包括菌痢、霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎,各种重症腹泻、免疫功能低下人群的腹泻,其余大部分感染性腹泻不需要抗菌治疗。我国目前临床上存在严重滥用抗菌药物的现象,耐药菌株不断增多,治疗比较困难。判断是否需抗菌治疗病原学诊断十分重要,但实验室诊断时间长且阳性率不高,临床医生应根据临床特点在短时间内做出初步判断,主要判断标准为血便、里急后重、大便镜检白细胞满视野和大便值大于 7。治疗腹泻的抗菌药物有下列几类 黄连素(小檗碱):中药黄连的有效成份,疗效稳定,服药简便。氟喹酮类药物:应列为抗腹泻抗菌药物的第一位和一线用药,常用品种为诺氟沙星与环丙沙星,其中环丙沙星更适用于治疗沙门菌感染及重症腹泻。但该类药物易产生耐药,联合应用小檗碱或甲氧苄啶可提高疗效。第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素:临床疗效好,副作用少,但价格贵,又需注射给药,故不作为临床一线用药。氨基糖甙类及多肽类抗生素:庆大霉素已很少应用,妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好,妥布霉素及多粘菌素口服仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。磷霉素:对常见腹泻病原菌药敏感率均在93%以上,口服磷霉素治疗菌痢等腹泻,治疗率90%以上。其它:空弯菌肠炎首选红霉素,隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。对于不需要用抗菌药治疗的腹泻,如果滥用抗菌药物,可能导致肠道菌群失调或继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎,严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎,死亡率很高。其正确的治疗方法是使用肠黏膜保护剂、微生态调节剂及中药。除药物治疗外,还必须调整饮食,积极补充水分。急性非典型菌痢急性非典型菌痢 症状轻，可仅有腹泻、稀便。症状轻，可仅有腹泻、稀便。返回返回 急性普通型急性普通型(典型典型)菌痢菌痢 急性起病、腹泻急性起病、腹泻(除外其他原因除外其他原因的腹泻的腹泻)、腹痛、里急后重、可伴、腹痛、里急后重、可伴发热、脓血便或粘液便、左下腹发热、脓血便或粘液便、左下腹部压痛。部压痛。返回返回 急性中毒型菌痢急性中毒型菌痢 发病急、高热、呈严重毒血症发病急、高热、呈严重毒血症症状。症状。分分休克型休克型(周围循环衰竭周围循环衰竭型型)、脑型脑型(呼吸衰竭型呼吸衰竭型)、混合混合型型 返回返回 慢性菌痢慢性菌痢 急性菌痢者病程超过急性菌痢者病程超过2 2个个月以上为慢性菌痢。月以上为慢性菌痢。返回返回 炎症所致的腹泻炎症所致的腹泻 感染性疾患 病毒、细菌、真菌或寄生虫等