感染性心内膜炎致急性心肌梗死.ppt

感染性心内膜炎致 急性心肌梗死1例 汇报人：赵小华 Page 2 一般情况：患者xxx，女，15岁；入院日期：2010-08-27 主诉：发热伴乏力、食欲不振3月。症状：持续发热（体温最高40C），乏力、气短、干咳、食欲不振。Page 3 入院查体：体温38.0C,脉搏100bpm，呼吸18次/分，血压92/58mmHg。发育正常，精神差，营养欠佳，病态面容，贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀。颜面部及手背部可见点状色素沉着，双手掌侧可见散在紫红色硬结，有触痛。肺腹查体（-）。心脏相对浊音界正常，心率100次/分，律齐，心尖部可闻及4-5/6级收缩期喷射样杂音。双下肢无水肿。Page 4 辅助检查 Page 5 胸片 2010-08-21 2010-08-28 心心电电图图 Page 7 辅助检查 心心脏脏彩彩超超 Page 8 实验室检查：血培养（3次）Page 9 血培养 Page 10 实验室检查：血常规 Page 11 骨髓穿刺-缺铁性贫血 Page 12 初步诊断：1、感染性心内膜炎 2、缺铁性贫血（中度）Page 13 治疗方案：1、注射用青霉素钠 320wu 1/6h 静滴；2、二维亚铁颗粒 5g 3/日口服，甲钴胺片 0.5mg 3/日 口服；3、间断给予解热镇痛药物。Page 14 5天后。天后。Page 15 病情变化：时间：2010-09-01 症状：右下肢酸胀、疼痛；查体：右下肢足背动脉不能触及，皮温减低。急行右下肢动静脉超声！Page 16 超声示：右侧股浅动脉内强回声，多考虑栓子行成。Page 17 补充诊断：股动脉栓塞 调整治疗：1、低分子肝素钙 3000U 1/12h，皮下注射，2天后改为华法林 1.25mg 口服 1/日；2、青霉素联合注射用万古霉素 0.5g 1/8h，静滴；Page 18 09月05日：体温降至37.0C-37.4C,复查血常规示：WBC 6.37109/L，中性粒细胞百分比81.9%；血红蛋白 70g/L；INR 1.15 症状：乏力症状好转，饮食改善，右下肢疼痛缓解；查体：右下肢皮温较前好转，足背动脉微弱。心肺腹查体同前。效果：Page 19 再 出 状 况！Page 20 2010年09月06日21时45分左右，患者洗脚时突然出现右侧胸部及右肩背部剧烈疼痛，呈胀痛，伴大汗淋漓、烦躁不安、胸闷、气短。心电监测示：窦性心动过速 心率142次/分，血压96/67mmHg。Page 21 心电图：09月06日21:48 Page 22 心电图：09月06日22:24 Page 23 心电图：09月06日23:38 Page 24 心电图：09月07日12:17 Page 25 心电图（与入院时相比）2010-08-27 2010-09-07 Page 26 最后诊断：1、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 1.1急性前壁心肌梗塞急性前壁心肌梗塞 1.2股动脉栓塞股动脉栓塞 2、缺铁性贫血（中度）、缺铁性贫血（中度）Page 27 处理：处理：患者重度感染为介入手术禁忌患者重度感染为介入手术禁忌症；冠状动脉急性栓塞，栓塞物多考虑症；冠状动脉急性栓塞，栓塞物多考虑赘生物，溶栓治疗意义不大，故继续积赘生物，溶栓治疗意义不大，故继续积极抗凝、抗感染（改为利耐唑胺极抗凝、抗感染（改为利耐唑胺 600mg静滴），吗啡镇静以及适当利尿静滴），吗啡镇静以及适当利尿等治疗。等治疗。Page 28 转归：转归：患者胸痛持续不能缓解，胸闷、患者胸痛持续不能缓解，胸闷、气短症状逐渐加重，血压进行性下降，气短症状逐渐加重，血压进行性下降，经患者家属要求于经患者家属要求于09月月07日日12时办理自时办理自动出院。动出院。追踪病情患者于追踪病情患者于2010年年09月月08日日11时时左右病故。左右病故。Page 29 患者青少年女性，根据病史考虑为赘生物脱落导致冠状动脉栓塞致急性心肌梗死；感染性心内膜炎发病过程中极易在感染部位生长由细菌、纤维蛋白、血小板、血细胞组成癿赘生物，发生率高，赘生物脱落易引起各重要脏器栓塞，冠状动脉栓塞发生病例较少。冠脉栓塞病例易发生于前壁心肌梗塞。可能与冠状动脉癿解剖结构有关，与右冠相比，左冠口径较大，血流量大，而前降支多为左主干癿直接延续，因此栓子易进入左冠系统，尤其是前降支。（该患者未行冠脉造影检查，具体栓塞部位不清楚）总总 结结 Page 30 瓣膜赘生物脱落栓塞是感染性心内膜炎主要死亡原因之一，因脱落癿栓子多为菌栓，溶栓治疗往往无效，而目前对于感染性心内膜炎细菌性栓塞引起癿急性心梗治疗尚无一致意见，除有效癿抗感染治疗外，及时血运重建，挽救濒死心肌是当务之急。思思 考考 Page 31 感染性心内膜时发生急性心梗要不要行支架植入术开通血管？还是单纯的球囊扩张使血流通畅？还是不要进行任何导管介入治疗，只需抗感染和等待观察？Page 32 无论如何，对于该类患者，在及时明确诊断癿前提下，给予强有力癿抗菌素等内科治疗，并配合适当时机癿外科手术，使患者转危为安，疾病逐渐痊愈才是令人满意癿结果。Page 33 Page 34