感染性心内膜炎的诊治.ppt

感染性心内膜炎的诊治感染性心内膜炎的诊治 进展与挑战进展与挑战 范泓洋 PUMC 2006 2013.3.5 历史 Sir William Osler Antibiotics Penicillin Vancomycin Early surgery 流行病学流行病学 30-100/百万人年 1/3在诊断第一年内死亡 发达国家与发展中国家流行病学差异 危险因素 较常见较常见 较少见较少见 二尖瓣脱垂 风湿性心脏病 退行性瓣膜病 特发性肥厚性主动脉下梗阻 静脉吸毒*肺-体循环分流 人工瓣膜*主动脉缩窄 先天性心脏病 心内膜炎病史*复杂性紫绀性先心病*较高风险 病原学病原学 自体瓣膜自体瓣膜 人工瓣膜人工瓣膜 早期（12月）链球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 G-杆菌 肠杆菌 肺炎球菌 肠杆菌 A族链球菌 真菌 流感杆菌 类白喉菌 诊断诊断 体格检查体格检查 病原学病原学 影像学影像学 发热（96%）血培养 TTE/TEE/3D-TEE ESR（61%）组织培养 CT 新发杂音（48%）PCR/Real-time PCR PET-CT 血尿（26%）质朴（SELDI-TOF-MS）MRI 体格检查体格检查 Murdoch DR,Corey GR,Hoen B et al,Clinical presentation,etiology,and outcome of infective edocarditis in the 21st century:International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study,Arch Intern Med.2009;169:463-473 血培养血培养 2次血培养阳性，间隔12小时？2h内完成病原学检测，避免延误诊断 需氧+厌氧+血清（RF,Coxiella burnetii,Bartonella spp,Brucella spp,Chlamydia spp,Mycoplasma pneumoniae,Legionella pneumophila,and Aspergillus spp.）2h后重复两次需氧+厌氧 Blood Culture Negative Endocarditis（BCNE）2.5%31%IE确诊病例 抗生素治疗 特殊病原菌 BCNE常见病原菌常见病原菌 病原学诊断病原学诊断 影像学诊断影像学诊断 ECHO：首选、必选 TTE v.s.TEE 操作人员？TTE TEE 首选 TTE阴性但临床高度怀疑 无创 TTE质量欠佳 前壁脓肿 人工瓣膜或心内装置 血流动力学评估 TTE阳性 TTE v.s.TEE 改良改良Duke标准标准 治疗治疗:药物药物/手术手术 药物治疗方案（2007 AHA指南）经验性治疗 自体瓣膜 v.s.人工瓣膜 社区 v.s.医院相关 病原特异性治疗 葡萄球菌 药物敏感性（青霉素、万古霉素）HACEK 药物 v.s.早期手术 The primary end point was a composite of in hospital death or clinical embolic events that occurred within 6 weeks after randomization.预后评估 超声心动占主导地位 生物标记（BNP、肌钙蛋白等）长期密切随访长期密切随访 出院后1,3,6,12个月随访 预防措施 预防预防 有基础性结构性心脏病或人工瓣膜的病人，保持口腔卫生 即使100%有效，抗生素预防IE的病例数占总数的很小的部分 预防预防 参考文献+扩展阅读 Lancet.2012 Mar 10;379(9819):965-75.Lee Goldman MD,Andrew I.Schafer MD,Goldmans Cecil Medicine,Expert Consult Premium Edition,24th Edition,Elsevier,2011 J Am Coll Cardiol.2008 Aug 19;52(8):676-85.Circulation.2005 Jun 14;111(23):e394-434.Eur Heart J.2009 Oct;30(19):2369-413.N Engl J Med 2012;366:2466-2473 热病