感染性心内膜炎----赖柳兰.ppt

【解剖解剖】心脏的心壁分三层：外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏的表面 中层为心肌层 内层为心内膜层 【定义定义】感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。症细胞，瓣膜为最常受累部位。【分类分类】按病程分 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎 按微生物侵 入途径分 自体瓣膜心 内膜炎 人工瓣膜心 内膜炎 静脉药瘾者 心内膜炎【自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎】病因与发病机制病因与发病机制 急性：急性：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌居多（占居多（占50%），还有肺炎球），还有肺炎球菌、淋球菌、菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。族链球菌、流感杆菌。亚急性：亚急性：草绿色链球菌草绿色链球菌（占（占65%），还有），还有D族链球菌族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌等。（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌等。亚急性感染性心内膜炎（病程亚急性感染性心内膜炎（病程6周）约占感染性心内周）约占感染性心内膜炎的膜炎的2/3.【亚急性心内膜炎的相关因素亚急性心内膜炎的相关因素】血流动力学因素血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 【临床表现临床表现】发热发热 心脏杂音心脏杂音 周围体征周围体征 动脉栓塞动脉栓塞 感染的非特异性症状感染的非特异性症状 并发症并发症【实验室及其他检查实验室及其他检查】血培养：血培养：是最重要的诊断方法是最重要的诊断方法，药物敏感试验药物敏感试验可为治疗提供依据。可为治疗提供依据。尿液：尿液：尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。示弥漫性肾小球肾炎。血液：血液：血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞轻度左移。红细数正常或轻度升高，中性粒细胞轻度左移。红细胞沉降率升高。胞沉降率升高。免疫学检查：免疫学检查：病人可有高丙种球蛋白血症、出病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。病程超过现循环中免疫复合物。病程超过6周以上的亚急性周以上的亚急性病人可检出类风湿因子阳性。病人可检出类风湿因子阳性。超声心动图超声心动图：经超声可诊断出经超声可诊断出50%75%的赘生的赘生物，经食管超声可检出物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性的赘生物，敏感性高达高达95%以上。以上。其他：其他：X线检查可了解心脏外形、肺部表现等。线检查可了解心脏外形、肺部表现等。心电图可发现心律失常。心电图可发现心律失常。【诊断要点诊断要点】根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的Duke标准标准。1.临床表现临床表现 （1）主要标准）主要标准 1）阳性血培养结果：两次血培养培养出典型致感染性心内膜炎细菌，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌；2）超声心动图发现典型心内膜炎表现：赘生物、脓肿等。（2）次要标准）次要标准 1）易患因素：心脏病史或静脉药隐；2）发热38；3）外周血管病变表现：动脉栓塞、出血、动脉瘤、Janeway损害等；4）免疫系统表现：肾炎、Osler结、Roth点等；5）超声心动图的非典型表现。2.感染性心内膜炎的诊断感染性心内膜炎的诊断 （1）确诊：两项主要标准或一项主要标准十三项次要标准或五项次要标准；（2）疑似诊断：介于确诊与非感染性心内膜炎之间者；（3）非感染性心内膜炎：其他诊断可以解释临床表现者或抗菌药物短期治疗（4天）后所谓“心内膜炎”症状完全消失者。【治疗要点治疗要点】抗微生物药物治疗原则抗微生物药物治疗原则 早期早期 大剂量：大剂量：48倍以上体外有效杀菌浓度倍以上体外有效杀菌浓度 长疗程：长疗程：至少至少68周周 药物选择药物选择 首选首选青霉素青霉素 联合用药联合用药 真菌感染者选两性霉素真菌感染者选两性霉素B 根据药物敏感根据药物敏感试验试验 手术治疗手术治疗-人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 严重瓣膜反流致心力衰竭；严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；真菌性心内膜炎；虽充分使用抗生素治疗，血培养持续阳性虽充分使用抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；或反复复发；虽充分抗生素治疗，仍反复发作大动脉栓虽充分抗生素治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物塞，超声检查证实的赘生物10mm；主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。环脓肿需手术引流。【人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎】诊断诊断 术后发热术后发热 出现新杂音出现新杂音 脾大或周围栓塞征脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种细菌阳性结果至少2次次 【静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎】多见于年轻男性，致病菌最常来源于皮肤，多见于年轻男性，致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者少见。药物污染所致者少见。大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见，大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。常伴有迁移性感染灶。【常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据】体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 观察体温及皮肤粘膜变化观察体温及皮肤粘膜变化 正确采集血标本正确采集血标本 饮食护理饮食护理 发热护理发热护理 应用抗生素护理应用抗生素护理 潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞 预防：正确、及时应用抗生素预防：正确、及时应用抗生素 病情监测：观察有无栓塞征象病情监测：观察有无栓塞征象【其他护理诊断其他护理诊断/问题问题】营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 焦虑焦虑 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 感知紊乱感知紊乱 【健康指导健康指导】疾病相关知识指导疾病相关知识指导 生活指导生活指导 病情自我监测指导病情自我监测指导 家庭支持家庭支持 周围体征周围体征 斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见 指趾甲下划线状出血 Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Janeway损害：为手掌和足底处直径14mm无痛性出血斑 并发症并发症 心脏心脏 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 迁移性脓肿迁移性脓肿 神经系统神经系统 肾脏肾脏 未经治疗的亚急性病人，在第未经治疗的亚急性病人，在第1天间隔天间隔1h采采血血1次，共次，共3次。如次日未见细菌生长，重次。如次日未见细菌生长，重复采血复采血3次后，开始抗生素治疗；次后，开始抗生素治疗；已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药27天后采血。天后采血。急性病人在入院后急性病人在入院后3h内，每隔内，每隔1h采血采血1次，次，共取共取3次血标本后开始治疗。次血标本后开始治疗。无需在体温升高时采血。无需在体温升高时采血。每次采血每次采血1020ml作需氧和厌氧菌培养，作需氧和厌氧菌培养，至少应培养至少应培养3周。周。