感染性休克诊疗大全.ppt

感染性休克感染性休克 南平市第二医院南平市第二医院ICUICU 定定 义义 感染性休克：感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外因和医源性因素构的急性循环功能不全，是内因、外因和医源性因素构 成致病网络，机体由成致病网络，机体由SIRSSIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODSMODS过过 程的急性循环衰竭，程的急性循环衰竭，病死率病死率4040。G杆菌：杆菌：临床最为多见临床最为多见(LPS)LPS)，冷休克冷休克 G球菌：球菌：暖休克暖休克 常见病：常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染性胆管炎等、重症病毒性感染 主要原因主要原因 机制机制 微循环障碍微循环障碍 免疫炎症反应失控免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质神经内分泌机制和体液介质 微循环障碍微循环障碍 感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。机制机制免疫炎症失控免疫炎症失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 IL-1 PAF Th-2 Th-1 IL-6 TNF 花生四烯酸花生四烯酸 血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常 败血症综合征败血症综合征 感染性休克感染性休克 Macrophage T cell LPS Pathogens Polyneuclear Endotheline NO synthase 肾血管收缩肾血管收缩 机制机制神经内分泌体液神经内分泌体液 交感交感-肾肾 上腺素上腺素 回心血量增加回心血量增加 冠状血管收缩冠状血管收缩 花生四花生四烯酸烯酸 内脏血管收缩内脏血管收缩 ETETNONO 血管收缩血管收缩 应激激素应激激素 垂体垂体-肾肾 上腺轴上腺轴 前列腺素前列腺素 血管血管 -内啡肽内啡肽 内皮内皮细胞细胞 其他其他 儿茶酚胺儿茶酚胺 肠血管收缩肠血管收缩 TXATXA2 2 PGIPGI2 2 临床表现临床表现 休克代偿期：脏器低灌注休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症实验室：高乳酸血症、低氧血症 休克失代偿期：脏器功能不全休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、SBP/DBPSBP/DBP下降下降 难治性休克难治性休克：多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭 治疗困难治疗困难 临床表现临床表现 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征(MODS)速发型：原发性，直接导致速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、继发感染等继发感染等 临床表现临床表现MODS诊断标准诊断标准 心血管系统心血管系统:1.1.血压血压(收缩压收缩压)：成人成人90MMHg,90MMHg,婴儿婴儿40mmHg40mmHg，儿童，儿童50mmHg5g/kg.min5g/kg.min维持上述血压。维持上述血压。2.2.心率：心率：体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定1 1分钟，婴儿：分钟，婴儿：60200200次次/分儿童：分儿童：50180180次次/分。分。3.3.心搏骤停。心搏骤停。临床表现临床表现MODS诊断标准诊断标准 呼吸系统呼吸系统:1.1.呼吸频率呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定1 1分钟。分钟。成人成人122424次次/分分,婴儿婴儿159090次次/分分,儿童儿童107070次次/分分 2.PaCO2.PaCO2 2 ：65mmHg65mmHg 3.PaO3.PaO2 2 40mmHg40mmHg(不吸氧不吸氧,除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)4.4.需机械通气需机械通气(不包括手术后不包括手术后2424小时内的患儿小时内的患儿)5.PaO5.PaO2 2 /FiO/FiO2 2 ：200mmHg(200mmHg(除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)临床表现临床表现MODS诊断标准诊断标准 神经系统：神经系统：1.Glasgow1.Glasgow评分：评分：昏迷评分昏迷评分 7 7 2.2.瞳孔：瞳孔：固定，散大固定，散大(除外药物影响除外药物影响)血液系统血液系统:1.1.急性贫血危象：急性贫血危象：Hb50g/LHb85.585.5 molmol/L(5mg/ml/L(5mg/ml 2.SGOT2.SGOT或或LDHLDH：正常的正常的2 2倍以上倍以上 诊断诊断 早认识、早诊断、早治疗早认识、早诊断、早治疗 脏器低灌注：脏器低灌注：神志、尿量、高乳酸血症、低氧神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速白、难以解释的心动过速 失代偿：失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速数、呼吸浅速 晚期：晚期：多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 液体复苏：液体复苏：初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行 前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr-1 纠正酸中毒：纠正酸中毒：PH7.25PH7.25 治治 疗疗 胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分 对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液或晶体液或300300-500ml500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 感染性休克均存在感染性休克均存在 血容量不足。血容量不足。晶体晶体(林格林格)、胶体、胶体 (血制品、低右血制品、低右)、水分、水分 与血管活性药物相辅相成与血管活性药物相辅相成 治治 疗疗 CVP 血容量血容量 血管活性药物：血管活性药物：交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 血管收缩剂不主张：具动静脉短路血管收缩剂不主张：具动静脉短路 血容量充足血容量充足 剂量要足，减量要慢？剂量要足，减量要慢？多巴胺多巴胺 、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱上腺素、莨菪碱 治治 疗疗 推荐在使用抗生素前进行病原菌培推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗养，但不能延迟抗感染治疗 血培养至少血培养至少2次次（血量（血量10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除小时内除外）外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物脑脊液、伤口分泌物 抗生素治疗抗生素治疗 尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力织穿透力 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3 3-5 5天，应尽快根据药敏选择单药治疗天，应尽快根据药敏选择单药治疗 抗感染疗程抗感染疗程7 7-1010天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长细胞减少者疗程适当延长 病因治疗病因治疗 起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施采取有效的干预措施 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流流 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 小潮气量：小潮气量：6ml/Kg6ml/Kg 平台压平台压30cmH30cmH2 2O O 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症 设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌以防止呼气末肺塌 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气位通气 机械通气机械通气 脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案的镇静治疗方案 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案患者并重新调整给药方案 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间维持较长时间 血糖控制血糖控制 住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖岛素控制血糖 血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl 每每1 1-2 2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每剂量均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 碳酸氢钠碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时不建议使用碳时不建议使用碳酸氢钠酸氢钠 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日每日2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段 如弹力袜如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防 既往曾有既往曾有DVTDVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血上消化道出血 选择性消化道净化治疗选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议