感染后的闭塞性细支气管炎(1).ppt

感染后闭塞性细支气管炎 9.26 9.26 9.26 9.26 10.31 10.31 10.31 10.31 10.31 闭塞性细支气管炎的概念 闭塞性毛细支气管炎（Bronchilitis Obliterans BO）是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。闭塞性细支气管炎是一病理诊断。由肉芽组织或纤维化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管。BO是气道上皮损伤继发的上皮再生和瘢痕的结果。闭塞性细支气管炎的病因 感染后 结缔组织疾病 骨髓或肺移植 严重皮肤粘膜过敏性疾病如Stevens-Johnson 综合症.胃食管反流 吸入有毒物质 在儿童最常见的原因为感染因素 感染后的闭塞性细支管炎 小儿BO最常见的原因为感染，可为腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原体的呼吸道感染所致。其中腺病毒感染为最常见的感染因素 病因感染（续）与BO相关病毒：麻疹病毒麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型。RSV：也有，但相对于感染的率要少的多 支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。感染后BO的病因 在一引起闭塞性细支气管炎的危险因素的研究中，腺病毒毛细支气管炎和机械通气为闭塞性细支气管炎的较强的、独立的危险因素.感染后BO 病因 腺病毒肺炎的病情重的多，以坏死性肺炎、毛细支气管炎为特点，腺病毒肺炎后遗的BO发生率高 发病机理 研究较少。腺病毒为DNA 病毒，在感染机体细胞内复制的周期中，可引起细胞的溶解和死亡。在引起坏死的过程中，中性粒细胞、炎性介质也起着重要作用。研究表明重症腺病毒肺炎的患儿体内IL-6，IL-8，TNF增高。发病机理 IL8是最强的中性粒细胞和T淋巴细胞激活和趋化因子，IL-8在炎性反应过程中起着关键作用。它可激活中性粒细胞的溶酶体酶的释放、氧自由基的释放等功能，从而破坏肺组织。发病机理 腺病毒肺炎的病理为坏死性毛细支气管炎、坏死性的肺浸润。坏死性的小气道的上皮和粘膜下纤维化,瘢痕的形成导致细支气管腔向心性的狭窄和破坏，可见粘液栓、慢性炎症。维化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管。管腔内充满大量的炎症渗出物以及管腔内坏死物质机化后均可阻塞导致闭塞性细支气管炎。感染后的BO为狭窄性的闭塞性的细支气管炎。病理改变 特征性病理改变：大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组 织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和/或纤维化 肺不张 血管容积和/或数量的减少。具体表现：狭窄性毛细支气管炎 病理 BO从组织学上变化大，可分为轻的细支气管炎到细支气管和气管被纤维化组织完全阻塞。早期毛细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、毛细支气管周围以及毛细支气管腔的炎症渗出，主要是终末毛细支气管腔。病理 炎症渗出有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔。毛细支气管扭曲和包含粘液栓。进一步发展粘膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆。BO经常侵犯外周的支气管和细支气管少数情况下侵犯大支气管包括软骨。这些结果导致严重气道阻塞和进行性呼吸困难。临床表现 慢性咳嗽、喘、运动耐受性差，重者可有三凹征。喘鸣音和湿性罗音是最常见体征。患儿往往表现为急性感染或肺损伤后持续出现以上症状达数月或数年。并且咳嗽、喘、湿性罗音、胸部X线的过度充气可因以后的呼吸道感染而加重。临床表现 起病：急性或亚急性 病程进展：缓慢 临床病情：轻重不一，可有轻微症状，哮喘样发作，快速进展恶化直至死亡的病程变化 主要表现：急性感染或肺损伤后持续出现慢性咳嗽、喘息、呼吸困难，运动耐受性差，对支气管扩张剂无反应，易患呼吸道感染，并可因此而症状加重 常见体征：喘鸣音和爆裂音，呼吸增快，重者可有三凹征，杵状指不多见 实验室检查 血气分析 肺功能 影像学高分辨CT（HRCT）电子支气管镜检查 肺活检（开胸或胸腔镜的肺活检）实验室检查血气分析 低氧血症，动脉血氧饱和度降低 可用来评估病情的严重程度 实验室检查肺功能 常用而重要的方法 重要指标用来诊断小气道疾病的方法 FEV1:第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second）FEF2575:呼气中期的用力呼气流速(mid-expiratory flow rate)影像学的检查 BO的胸片主要表现为无明显实变的过度通气。BO时其HRCT的特点为：支气管壁增厚、支气管扩张、Mosaic 灌注、肺不张、黏液栓。影像学胸片示过度通气 HRCT 在报道的20例感染后BO的HRCT研究中:所有的病人均有气体滞溜和马赛克征象。认为马赛克征象的出现高度提示BO的诊断 呼气相的气体滞溜更敏感.影像学 马赛克灌注征 马赛克灌注征为肺密度减低区域合并血管管径的细小，通常边界不清。相邻的肺密度增高区域血管影粗，表明灌注增高。马赛克灌注征的意义 有文献报道比较14例BO患儿和30例严重哮喘的患儿的HRCT 结果 BO呼气相的气体潴溜占100%，为BO的最常见的表现。其次为支气管壁增厚占93%，磨玻璃改变占50%，马赛克征占50%，严重哮喘患儿的CT可见呼气相的气体潴溜和支气管壁增厚，但马赛克征象仅1例，马赛克灌注征 马赛克征象的出现高度提示BO的诊断。单侧透明肺 单侧透明肺（unilateral hyperlucent lung）又称为Swyer James Macleod Syndrome。是一临床、病理、x线综合征。患侧肺或肺叶（段）过度透亮，呼气时气体储溜明显。肺容积可正常或不同程度的缩小，病肺之血管纤细、稀疏、短缩。病理也为闭塞性的细支气管炎 影像学 单侧透明肺（Swyer-James综合征）：幼年时患腺病毒肺炎、麻疹肺炎或百日咳后，气道损伤伴有血管炎的改变，阻止了肺泡囊的正常发育 单侧肺部分或全部体积减小，纹理稀少，及透光度增强 肺功能 肺功能可显示阻塞性通气功能障碍或混合性的通气功能障碍 实验室检查电子支气管镜 除外气道发育畸形 取支气管粘膜活检 肺活检 为确诊的金标准 但由于其分布的斑片状，不一定取到病变部位 难于被家长接受。诊断 病理诊断的局限性：病变呈补丁样分布 有创 敏感率为1578 特异性7593。病情重，家长难以接受。临床诊断OB的条件：急性感染或急性肺损伤后的6周以上反复或持续气促、喘息或咳嗽,喘鸣对支扩剂无反应。胸片与临床表现轻重不符。临床很重，但胸片多为过度通气。肺CT：支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张、Mosaic 灌注 肺功能示通气功能障碍 胸片为单侧透明肺 排除其他阻塞性疾病如哮喘、先天性纤毛运动不良征、免疫功能缺陷症、胰腺纤维囊性变等。临床诊断的要点 急性感染病史后持续喘息、咳嗽持续6周以上。结合肺功能和高分辨CT的改变来诊断。在临床诊断过程中既往健康，有急性感染病史，排除其他呼吸系统的疾病最为重要。随访临床和影像学的改变持续也是很重要的诊断条件。鉴别诊断 支气管哮喘-此组患儿以咳嗽、气促为特点，喘鸣音持续时间长，非可逆性。用2激动剂无反应，与哮喘不符。间质性肺炎-此组患儿喘息、呼吸困难重；胸片相对轻，为过度充气。CT也无弥漫间质炎及纤维化的改变。故与肺纤维化、间质性肺炎不符。感染后BO与感染后反复喘息的鉴别 感染 感染后BO 反复喘息 症状 湿罗音 影像学的改变 病理生理 持续 持续 持续 毛细支气管的闭塞 间断 缺乏 间断 气管的高反应 对支气管扩张剂的反应 预后 不好 不好 好 好 治疗治疗概论 目前尚没有世界公认的BO治疗准则 困难且不成功：可能是由于诊断过晚，不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存在 早期治疗可能可以阻断疾病的进程 治疗治疗概论 皮质醇激素 支气管扩张剂 早期的纤维支气管镜的灌洗治疗 其他方法 治疗皮质醇激素 一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程 激素应用的剂量、疗程和形式存在争议 治疗皮质醇激素（续）口服泼尼松12 mg/（kg d），13月逐渐减量，总疗程1年 静脉甲强龙30 mg/（kg d）,连用3d，每30天1次。连用3月。治疗支气管扩张剂 可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿 绝大多数患者没有立即的反应出现 治疗其他治疗方法 抗生素合并感染可选用抗生素合并感染可选用 肺部理疗 氧疗 治疗其他治疗方法（续）肺移植：适应症：持续存在的严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低，越来越需要氧气支持的BO病人 提供了多年的生活质量改善，不可取代的方法 儿科移植后存活几率与成人相似 预后 BO的预后不确定，可能与潜在病因和疾病发展速度相关 一项前瞻性的研究观察31例感染后BO的临床过程和影响预后的因素。3.5年的随访过程中，22.6%临床缓解，67.7%呼吸道症状体征持续，9.7%死亡。影响预后的因素有：起病年龄晚，过敏体质存在，表现为血清IgE升高，预后不佳 _ ZhangZhang L,IrionL,Irion K,KozakewchK,Kozakewch H H .ClinicalClinical coursecourse ofof postinfectiouspostinfectious bronchiolitisbronchiolitis obliteransobliterans.PediatrPediatr PulmonolPulmonol.20002000 MayMay;2929(5 5):341341-5050.男，4 岁，主因咳嗽14天，发热5天，入院。查体：神智清楚，精神稍弱，反应可，无鼻扇及吸气三凹征，咽充血，双肺偶可闻痰鸣音，心腹未见异常。肺CT：可见云絮状高密度病灶，MP1:320，腺病毒阳性。9.2 9.19 入院后给予阿奇霉素、拉氧头孢抗炎治疗，第3天加用甲强2mg/kg,q12h,第8天挺第1轮甲强，第10天复查胸片较前加重，给予免疫球蛋白，体温正常，甲强减qd,第11天给予阿奇霉素第2轮，第十四天停阿奇霉素，激素改为口服。9.26 9.26 9.26 9.26 10.31 10.31 10.31 10.31 10.31