感冒、咳嗽、哮喘的合理用药.ppt

感冒、咳嗽和哮喘感冒、咳嗽和哮喘 的合理用药的合理用药 陈欣陈欣 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院 感冒概述感冒概述 常用药物常用药物 药物的不良反应药物的不良反应 感冒概述感冒概述 正式名称：正式名称：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称 常见病因：病毒、细菌常见病因：病毒、细菌 分类：普通感冒（伤风）分类：普通感冒（伤风）病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎和喉炎 细菌性咽细菌性咽-扁桃体炎扁桃体炎 发病特点：病程较短，大多预后良好发病特点：病程较短，大多预后良好 常用药物常用药物 对症治疗药物对症治疗药物 抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等等 中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等 对因治疗药物对因治疗药物 抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等 抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素 药物不良反应药物不良反应 抗感冒复合剂抗感冒复合剂 其中某些成分如伪麻黄碱等其中某些成分如伪麻黄碱等 抗病毒药抗病毒药 利巴韦林：溶血作用利巴韦林：溶血作用 抗菌药物抗菌药物 过敏反应、用药禁忌等过敏反应、用药禁忌等 药物的选择药物的选择 抗生素使用问题抗生素使用问题 抗病毒药使用问题抗病毒药使用问题 中成药使用问题中成药使用问题 流感的新型药物治疗流感的新型药物治疗 oseltamivir and zanamivir 作用靶点作用靶点；神经氨酸酶神经氨酸酶 阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链 适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果 推荐在发病后推荐在发病后48小时内服用小时内服用 起病后起病后24小时内服用病程会减短小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻，病情会减轻25%作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%不良反应：消化道的不适不良反应：消化道的不适 青少年神经系统不良反应？青少年神经系统不良反应？咳嗽的药物治疗咳嗽的药物治疗 咳嗽的分类和病因 咳嗽分类 病程 病因 急性咳嗽 3周 普通感冒(最常见病因)急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘 亚急性咳嗽 3-8周 感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘 慢性咳嗽 8周 变异型哮喘、慢支、肺炎等 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 磷酸可待因：磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片 双氢可待因：双氢可待因：双氢可待因（缓释）片双氢可待因（缓释）片 临床应用：中枢性镇咳，干咳为主临床应用：中枢性镇咳，干咳为主 缓解中度以上疼痛缓解中度以上疼痛 不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动 便秘、恶心、嗜睡便秘、恶心、嗜睡 儿童和老年人慎用儿童和老年人慎用 妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇女慎用 常用镇咳药常用镇咳药 右美沙芬右美沙芬 临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当 无镇痛作用无镇痛作用 不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；胃肠道功能紊乱；胃肠道功能紊乱；儿童和老年人慎用；儿童和老年人慎用；妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇女慎用 氯化铵：复方甘草合剂氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂棕胺合剂 溴已新溴已新：必嗽平：必嗽平 复方甘草片复方甘草片：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰 刺激支气管腺体分泌，刺激支气管腺体分泌，稀释痰液稀释痰液 常用祛咳药常用祛咳药 溴已新溴已新 氯化铵氯化铵 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 羧甲司坦羧甲司坦 厄多司坦厄多司坦 稀化粘素稀化粘素 降低痰液密度，促进痰液的咳出降低痰液密度，促进痰液的咳出 消化道溃疡病史的患者应慎重选用消化道溃疡病史的患者应慎重选用 镇咳药的使用原则镇咳药的使用原则 在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗 明确诊断后再考虑使用镇咳药明确诊断后再考虑使用镇咳药 不能一味地使用镇咳药不能一味地使用镇咳药 针对不同患者，适当选择药物 青壮年患者青壮年患者 vs 老年患者老年患者 干性咳嗽干性咳嗽 vs 湿性咳嗽湿性咳嗽 重视慢性咳嗽的鉴别诊断重视慢性咳嗽的鉴别诊断 重视镇咳药的不良反应重视镇咳药的不良反应 不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”咳嗽的最新理论 UACS（上气道咳嗽综合症）1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 2.Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S.UACS是急是急/慢性咳嗽的最常见原因慢性咳嗽的最常见原因 慢性慢性UACS（8周）：周）：主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎性真菌性鼻炎.UACS 急性急性UACS（3%3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 吸入性糖皮质激素治疗有效吸入性糖皮质激素治疗有效 一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后数月，这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后咳嗽（咳嗽（Postinfection Cough,PIC）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）PIC的诊断标准的诊断标准 亚急性病程 38周 明确的上呼吸道感染病史 肺功能正常 胸片无异常 无过敏症和特应性因素 大多数患者咳嗽症状具有自限性大多数患者咳嗽症状具有自限性 支气管哮喘的合理用药支气管哮喘的合理用药 哮喘定义 一种呼吸道慢性炎症疾病一种呼吸道慢性炎症疾病 许多细胞和细胞组分参与许多细胞和细胞组分参与 慢性类症导致气道高反应性和反复发慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短 广泛的、不同程度的、通常是可逆的广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限气流受限 哮哮 喘喘 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 哮喘病人哮喘病人 正常人正常人 气道炎症气道炎症 正常人正常人 哮喘患者哮喘患者 Normal airway Inflamed airway No thickening below basement membrane Blood vessels Eosinophil infiltration Shedding of epithelial cells Formation of mucus plugs Collagen thickening Vasodilatation increased vascular permeability with oedema AD10 Inflammation is more than bronchospasm 支气管哮喘治疗药物的分类 抗炎药物 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 支气管舒张剂 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类药物茶碱类药物 常用药物简介常用药物简介 糖皮质激素 2受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药物 白三烯调节剂 其他 色苷酸钠、奈多罗米纳 抗组胺药物 变应原特异性免疫疗法（SIT）其他抗变态反应药物 可能减少口服激素剂量的药物 中药 糖皮质激素糖皮质激素 药物 低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松 200500 5001 000 1 000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 糖皮质激素糖皮质激素 静脉给药静脉给药 琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日)甲基泼尼松龙(80-160mg/日)糖皮质激素糖皮质激素 静脉给药静脉给药 地塞米松 抗炎作用较强 血浆和组织中半衰期长 对脑垂体肾上腺轴抑制时间长 应尽量避免使用或短时间使用应尽量避免使用或短时间使用 急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变 急性炎症急性炎症 激素治疗的激素治疗的 应答状况应答状况 时间时间 哮喘炎症过程 Barnes PJ 80-90%咽下咽下 口咽部口咽部 10-20%在肺部沉积在肺部沉积 在在 肺肺 部部 吸吸 收收 部分吸收部分吸收 胃肠胃肠 吸收吸收 经经“首过效应”失活首过效应”失活 全身全身 循环循环 全身性全身性 副作用副作用 吸入糖皮质激素的代谢途径吸入糖皮质激素的代谢途径 降低哮喘死亡与住院率 Patients entitled to drug cost reimbursement,asthma death rate and days in hospital in Finland 82 84 86 88 90 92 94 96 0 100 200 300 Year 1981=index 100 Death rate Days in hospital Asthmatic patients in the population Haahtela,1999 吸入激素：临床效益 改善肺功能 缓解哮喘症状 减少哮喘发作的频率 降低住院率 减少死亡 吸入激素每年使用的数量（罐）吸入激素每年使用的数量（罐）2.5 哮喘死亡率（）哮喘死亡率（）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2.0 0 1.5 1.0 0.5 Suissa S et al.N Engl J Med 2000;343:3326 支气管舒张剂 2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类药物茶碱类药物 2受体激动剂受体激动剂 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起起 效效 时时 间间 作作 用用 维维 持持 时时 间间 短 效 长 效 速 效 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 丙卡特罗 福莫特罗 慢 效 沙美特罗 长效长效2受体激动剂受体激动剂 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗中度持续哮喘患者 相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效激素的疗效 增加患者顺从性增加患者顺从性 减少较大剂量激素吸入的不良反应减少较大剂量激素吸入的不良反应 茶碱类药物的种类茶碱类药物的种类 形成复盐形成复盐 -氨茶碱氨茶碱(Aminophylline)茶碱与乙二胺的复盐茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱含茶碱77%-83%恩丙茶碱恩丙茶碱(Enprofylline)茶碱茶碱3-甲基换成甲基换成3-丙基丙基 较强的抗炎作用较强的抗炎作用 无拮抗腺苷作用无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强支气管舒张作用较茶碱强5倍倍 对中枢及心血管影响小对中枢及心血管影响小 长效长效 较茶碱安全较茶碱安全 茶碱类药物的种类茶碱类药物的种类 不同基团取代不同基团取代N-7位的衍生物位的衍生物 -二羟丙茶碱二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定喘定,甘油茶碱甘油茶碱)二羟丙基二羟丙基 胃刺激性小胃刺激性小 心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低口服生物利用度低 -多索茶碱多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基二氧环戊基-2-甲基甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10