意识障碍鉴别与处理剖析.ppt

意识障碍鉴别与处理意识障碍鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W 意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。正常人意识是清醒的，而意识清醒状态的维持，需要正常的大脑皮质大脑皮质及脑干网状脑干网状结构结构不断地将各种感觉冲动经丘脑丘脑广泛地投射到大脑皮质大脑皮质（即上行性网状激活系统上行性网状激活系统）。若弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可引起意识障碍。意识障碍是由于维持人脑的意识的特定脑部结构特定脑部结构受损，而导致人对外界环境的意识觉醒水平意识觉醒水平的下降下降和意识活意识活动抑制动抑制。临床医学的意识概念包括觉醒状态觉醒状态与意识内容意识内容两个方面。觉醒状态觉醒状态指能合理判断自身与周围环境，是人脑的一种生理过程，具有睡眠睡眠-觉醒觉醒周期周期，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统皮质下激活系统的功能。意识内容意识内容指人的心理与生理活动，包括知觉、注意、思绪、定向、情结、判断、理解、记忆、智能等心理活动，以及通过言语、视觉、听觉及运动性反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮层大脑皮层的功能。意识障碍包括觉醒状态的丧失觉醒状态的丧失与意识内意识内容的障碍容的障碍，昏迷昏迷是严重的意识障碍。意识障碍的病理生理基础 1 意识的解剖生理基础意识的解剖生理基础 人类意识的解剖生理基础主要是上行性网状激上行性网状激活系统活系统（ARAS）及大脑皮质生理功能大脑皮质生理功能的完整。意识内容意识内容取决于大脑皮质的完整性大脑皮质的完整性。局灶性局灶性大脑皮质功能损害只能引起相应神经功能的缺失缺失，如偏瘫、失语等。慢性进展的弥散性大脑皮质弥散性大脑皮质损害损害，引起意识内容的缩小，表现为痴呆、通常不发生诸如昏迷等意识障碍。只有急性、双侧大脑皮质的广泛性损害或半球向下移位压迫丘脑丘脑或脑干脑干时，才会引起急性意识障碍。觉醒系统觉醒系统的解剖生理基础包括特异性特异性和非特异性上行性投射非特异性上行性投射系统两套结构，前者是各种经典的感觉传导通路的总称，后者包括脑干网状结构中上行性激活系上行性激活系统统和上行性抑制系统上行性抑制系统两部分。它们是意识的“开关系统”，可以激活皮质，并使之维持一定的兴奋水平，使机体处于觉醒状态，并在此基础上产生意识内容。意识障碍的病理学基础 意识障碍是特异性和非特异性上行投射系统的激醒机制突然抑制或损害引起急性病变的结果。主要病理机制有以下四种：弥漫性或广泛性多灶性双侧大脑皮质功能障碍，如严重缺血、缺氧引起的皮质抑制或坏死，造成皮质-皮质下生理反馈环路受损。直接损害脑干和下丘脑的上行激醒系统，阻断正常的皮质激活通路。皮质与皮质下激活通路之间联系的中断。弥漫性疾病，通常为代谢性疾病，同时累及皮质和皮质下的激醒机制。意识障碍的生化机制意识障碍的生化机制 上行性网状激活和抑制系统的主要神经递质是乙酰胆碱乙酰胆碱，特别是M型胆碱能受体的兴奋，对正常意识状态的维持极为重要。去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺和r-氨基丁酸等递质的变化，及各递质间平衡失调均可造成意识障碍。意识障碍的分类和临床表现 1 以觉醒障碍为主的意识障碍以觉醒障碍为主的意识障碍 嗜睡嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。昏睡：昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌激停止后立即进入熟睡。昏迷昏迷：意识丧失。又分为浅昏迷和深昏迷两种类型。浅昏迷浅昏迷：对强烈剌激（如压近眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。无言语应对，并不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。深昏迷深昏迷：自发动作完全消失，对外界任何剌激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征阳性，生命体征不稳定。2 以意识内容障碍为主的意识以意识内容障碍为主的意识障碍障碍 意识模糊意识模糊：也称意识混浊，为意识水平轻度下降，认识外界及自身的能力降低，是一种最常见的轻度意识障碍。患者不够清醒，眼睑呈半闭状态，注意力、记忆力、理解力、判断力均减退，定向力部分障碍，思绪迟钝。谵妄状态谵妄状态：意识障碍合并有精神激动和运动加强的一种状态，是高级神经系统功能失调的结果。其临床特征为：意识朦胧、感觉错乱、对人物、时间、地点的定向丧失，语无伦次、神情烦恼，躁动不安，可有错觉、幻觉等表现，并可伴有面颊潮红、脉加速、结膜充血、瞳孔散大、多汗、体温升高等植物神经功能障碍的表现。常见于代谢性、感染性、中毒性疾病。朦胧状态朦胧状态：属于意识内容的缩窄。患者意识活动范围缩小，定向障碍，但对一定范围内的各种剌激能感知和认识，并能作出相应反应，行为协调。对外界事物不能引起普遍的关注，对总体情况不能正确把握。可有幻觉、妄想等。见于癫痫、感染、中毒等。精神错乱精神错乱：亦属谵妄的一种，意识水平下降很轻，能在一定程度上与外界保持接触，但由于思维混乱及定向力障碍，不能正确认识事物。多数患者呈持续兴奋躁动状态，康复后对此过程无记忆。梦样状态梦样状态：属意识内容狭窄。患者意识不清，伴有妄想性质的怪异检验和幼想性形象涌现，而将自己作为这些体验的参加者，出现如同不存在任何对象那样的行为。持续时间较长，恢复缓慢，能部分回忆。见于病程长的感染性神经病、中毒不重的精神病。特殊类型的意识障碍 1 去皮质状态去皮质状态：出现于缺氧性脑病，其次为皮质损害较广泛的脑血管病及外伤。在其恢复过程中皮质中枢及脑干因受损害较较而先恢复，大脑皮质损害较重而仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力增高，病理反射阳性。吸吮动作、强握反射、紧张性颈反射可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽、但无自发动作，对外界剌激不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。躯体姿势为上肢屈曲，下肢伸直，称去皮质状态。2 去大脑状态去大脑状态：表现为四肢强直性伸展，头部后仰，角弓反张，手臂伸直、内旋、手指屈曲，下肢伸直内旋，足趾屈曲呈马蹄内翻足。3 无动性缄默症无动性缄默症：较少见，又称睁眼昏迷、醒状昏迷，为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动。大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。给予剌激也不能使其真正清醒。存在睡眠觉醒周期。4 持续性植物状态持续性植物状态：植物状态是一种对自身和外界环境毫无感知，但睡眠-觉醒周期存在，丘脑下部和脑干功能完好或部分保存的临床状态。5 晕厥晕厥：由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致大脑抑制状态而引起的短暂意识丧失。6 假性昏迷假性昏迷：指维持正常意识的神经结构并未受损，意识见容及觉醒状态均存在，不是由失语或疾呆引起，但不能表达和反应的一种精神状态。因临床上貌似昏迷，故称为假性昏迷。1）闭锁综合征：又称去传出状态，见于脑桥基底部病变，如脑血管病、肿瘤等。患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，因大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，故意识保持清醒，但因躯体不能活动，不能言语，会被认为昏迷。2）癔病性不反应状态：由于强烈精神剌激引起的精神抑制状态。患者僵卧不语，对剌激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑可见眼球向上转动，无神经系统体征，经适当治疗可迅速清醒。3）本僵状态：见于精神分裂症。患者不语不动，对外界剌激毫无反应或躲避，口内充满涎液，大小便潴留，甚至瞳孔散大等持续甚久而极似昏迷。患者能回忆本僵所受环境剌激，脑电图正常。7 脑死亡脑死亡：是一种破坏了脑部所有整合性生理活动，并无恢复希望的极端严重而广泛的脑损害状态。论断标准：深度昏迷；自主呼吸停止，必须用呼吸机来维持；脑干反射消失，包括角膜反射、眼脑反射、眼前庭反射、咽反射、瞳孔反射消失，瞳孔散大78cm，且固定；循环停止；无脑电活动；诱发电位检查引不出脑干波形；体温在34以下。病因 许多神经系统疾病神经系统疾病和全身疾病全身疾病均可以导致意识障碍。不同的病因和不同的病变部位，其发病机制不同。1 通常当损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍，双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识活动障碍或昏迷；2 颅内局灶性病变少有意识障碍，但病情发展快累及脑循环和脑脊液循环，引起脑循环障碍、脑水肿和颅内压增高，则可产生不同程度的意识障碍；一侧大脑半球的急性广泛损害也可引起意识障碍，尤其是在优势半球。3 病变累及间脑可迅速在早期出现意识障碍；病情发展缓慢的颅内局灶性病变一般不会出现意识障碍，如发展到合并出现脑疝，则迅速产生昏迷。临床上可将意识障碍的原因分为结构性和代谢性原因，前者包括颅内天幕上病变和天幕下病变，局限性病变和弥漫性病变；后者主要是指全身性疾病继发性脑部损害。四、昏迷患者的检查 （一）病史采集：1 昏迷的起病缓急及发病过程。2 昏迷是首发症状，还是病程中出现的。3 有无外伤或中毒。4 有无可引起昏迷的内科疾病。5 对短暂昏迷要询问癫痫史，并注意与晕厥相鉴别。（二）检查 重点注意生命体征。生命体征检查生命体征检查 1 体温体温 1）体温升高体温升高：多见于感染性疾病，如脑膜炎、败血病等。也可见于非感染性发热，如甲状腺危象、中暑等。中枢性发热是昏迷后常见的一种发热，为丘脑下部体温调节中枢受损所致。体温持续在3940以上，不出汗、无寒战、四肢温度不高，体温上升与脉搏增加不成正比，脉搏相对缓慢，周围血象不高且抗生素治疗无效，常见于桥脑出血、继发性脑室出血及某些中毒性脑病和癫痫持续状态等。2）体温下降体温下降：见于休克、镇静剂中毒、甲状腺功能低下，低血糖、冻伤等。此外见严重脱水、周围循环衰竭、老年人严重感染、下丘脑功能紊乱、内分泌失调。2 脉搏脉搏 1）脉搏缓慢：见于颅内压增高、阿-斯综合征及心脏传导阻滞。2）脉搏增快：多见于感染性疾病、心衰、肺水肿、室上速等。如果脉搏先慢后快，同时伴有血压下降及呼吸改变，可能为脑疝压迫脑干损及延髓生命中枢，预后不良。3 血压血压：1）血压增高：急性颅内压增高，血压常升高同时伴有脉搏变慢，血压急剧增高常见于高血压脑出血、高血压脑病、子痫等。2）血压降低：意识障碍伴血压降低见于休克、心肌梗塞、镇静剂中毒。4 呼吸呼吸：不同平面脑结构的损害可产生不同类型的呼吸节律失常，如大脑广泛损害为潮式呼吸，中脑被盖部损害为中枢神经原性过度呼吸，脑桥首端被盖部损害为长吸气式呼吸（充分吸气后呼吸暂停），脑桥尾端被盖部损害为丛集式呼吸（4、5呼吸后呼吸暂停），延髓损害后共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时改变，间以不规则的呼吸暂停）。这种一系列从神经轴首端向尾端进行的呼吸节律变化可见于颅内高压症并发钩回疝时。另要注意呼吸气味、如醉酒味、糖尿病酸中毒有烂苹果味。1）呼吸节律不齐呼吸节律不齐：如潮式呼吸，间停呼吸等。潮式呼吸潮式呼吸：又称Chiyne-Stokes呼吸、陈-施氏呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变慢，之后经过一段呼吸暂停，又再重复上述过程的周期性呼吸。周期长约30秒至2分钟，暂停约530秒。有些老年人在深睡时会出现潮式呼吸，表明有脑动脉硬化。间停呼吸间停呼吸：又称毕奥式呼吸（Biot呼吸），是一种有规律地呼吸几次以后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相同，而非逐渐起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数明显减少。此种呼吸预示病性更严重，多为临终前呼吸。以上两种异常呼吸均是病情危重的信号，表明呼吸中枢严重受抑制。由于缺氧严重，二氧化碳积聚到一定浓度，才能剌激呼吸中枢，使呼吸运动加强，但随着二氧化碳的呼出，呼吸中枢又失去有效的剌激，呼吸又减弱进而暂停。临床上潮式呼吸多见，间停呼吸表示病情更进一步加重。双吸气呼吸双吸气呼吸：又称抽泣样呼吸，是连续两次吸气，类似哭后的抽泣，见于颅内高压和脑疝前期。2）呼