意识障碍的概念及诊疗思路剖析.ppt

意识障碍的概念意识障碍的概念 及诊疗思路及诊疗思路 维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构 广泛的大脑皮质神经元完整性广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构中枢整合机构)丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团 脑干上行网脑干上行网状激活系统状激活系统 一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 意识障碍的早期表现 能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡 较深的睡眠状态 较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒 简单模糊作答 旋即熟睡 是一种最为严重的意识障碍 意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼 浅/中/深昏迷 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 昏迷程度昏迷程度 无意识无意识 疼痛刺疼痛刺 腱反射腱反射 瞳孔对瞳孔对 生命征生命征 自发动作自发动作 激反应激反应 光反射光反射 浅昏迷浅昏迷 可有可有 有反应有反应 存在存在 存在存在 无变化无变化 中昏迷中昏迷 很少很少 重刺激可有重刺激可有 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化 深昏迷深昏迷 无无 无反应无反应 消失消失 消失消失 明显变化明显变化 Glosgow昏迷评定量表昏迷评定量表 E睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼之睁眼呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 不睁眼不睁眼 1 V言语反应言语反应 定向正常定向正常 5 应答错误应答错误 4 言语错乱言语错乱 3 言语难辨言语难辨 2 不语不语 1 M运动反应运动反应 能按指令发出动作能按指令发出动作 6 对刺激能定位对刺激能定位 5 对刺激能躲避对刺激能躲避 4 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 无动作无动作 1 检查项目检查项目 临床表现临床表现 评分评分 分数越低昏迷越深分数越低昏迷越深:8分分,恢复机会大；恢复机会大；7分分,预后不良；预后不良；35分分,有潜在死亡危险有潜在死亡危险 二、以意识内容改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊意识模糊(confusion)注意力减退，情感反应淡漠注意力减退，情感反应淡漠 定向力障碍，活动减少定向力障碍，活动减少 语言缺乏连贯性语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平降对外界刺激可有反应，但低于正常水平降 谵妄谵妄(delirium)认知、注意力、定向、记忆功能受损 思维推理迟钝、语言功能障碍 错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱 紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为 波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天 三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征去皮质综合征 无动性缄默症无动性缄默症 植物状态植物状态 三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征去皮质综合征 定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退能减退/丧失，皮质下功能仍保存丧失，皮质下功能仍保存 保持觉醒-睡眠周期 貌似清醒(无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽)，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应 脑干反射存在，肌张力高，锥体束征锥体束征(+)特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲 三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 植植 物物 状状 态态 定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态的一种状态 存在存在觉醒觉醒-睡眠周期睡眠周期 无意识睁眼闭眼无意识睁眼闭眼 咀嚼咀嚼 吞咽吞咽 无意义哭笑无意义哭笑，但其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁大小便失禁 PVS:PVS:脑外伤脑外伤12m,12m,其他其他3m3m 脑死亡脑死亡 1.先决条件：先决条件：a昏迷原因明确；b排除各种原因的昏迷 2.临床判定：临床判定：a深昏迷；b脑干反射全部消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备 3.确认试验：确认试验：aEEG呈电静息；bTCD无脑血流灌注现象；c体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少有1项阳性 4.脑死亡观察时间：脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡 意识障碍的诊疗思路 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别 病史采集病史采集 眼眼 征征 对疼痛刺激的反应对疼痛刺激的反应 脑脑 干干 反反 射射 瘫瘫 痪痪 体体 征征 脑脑 膜膜 刺刺 激激 征征 检查内容检查内容 意识障碍检查意识障碍检查 一一 般般 检检 查查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 1.体温 一般检查一般检查 2.脉搏 缓慢有力:颅内压增高 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血 3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸:大脑半球广泛损害 中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变 长吸式呼吸:脑桥上部病变 丛集式呼吸:脑桥下部病变 失调式呼吸:延髓下部损害 一般检查一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 3.呼吸-异常节律 一般检查一般检查 C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-失调式呼吸 3.呼吸-异常节律 一般检查一般检查 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4.血压 一般检查一般检查 5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症 6.皮肤粘膜 黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒征 一般检查一般检查 7.头颅外伤体征 一般检查一般检查 眶周淤斑或称熊猫眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 1.瞳孔瞳孔 2.眼底眼底 3.眼球位置眼球位置 4.眼球运动眼球运动 眼征眼征 瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧阿托品类中毒等 双侧瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 眼征眼征 眼底眼底 有否视乳头水肿、出血 视乳头水肿 视乳头出血 眼征眼征 眼征眼征 眼球位置眼球位置 突出:甲亢、眶内肿瘤、动眼神经麻痹 凹陷:Horner征颈髓病变 眼球运动眼球运动 双眼同向性偏斜 垂直性眼球运动障碍 眼球向下向内偏斜 分离性眼球运动 眼球浮动 眼征眼征 对疼痛刺激的反应对疼痛刺激的反应 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 健侧上肢防御反应,病侧无 面部疼痛表情可判断有无面瘫 去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应 瘫痪体征瘫痪体征 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征 坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 下肢坠落试验下肢坠落试验 图图4 4-1 1 下肢坠落试验下肢坠落试验 头眼反射（玩偶头试验）头眼反射（玩偶头试验）头部向左右上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现，脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变 脑干反射脑干反射 眼前庭反射（冷热水试验）注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动 反应完全缺如:脑桥水平病变 脑干反射脑干反射 角膜反射角膜反射 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在 脑干反射脑干反射 脑干反射脑干反射 睫脊反射睫脊反射 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能 脑膜刺激征脑膜刺激征 屈颈试验 克匿格(Kernig)征 脑膜炎SAH,但深昏迷时消失 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH 布鲁津斯基(Brudzinski)试验 弛缓或下弛缓或下肢屈曲肢屈曲 眼前庭反射眼前庭反射消失消失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（）共济失调性呼共济失调性呼吸吸 延髓上部延髓上部 去大脑强去大脑强直直 眼前庭反射眼前庭反射消失消失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（）丛集式呼吸丛集式呼吸 桥脑下部桥脑下部 去大脑强去大脑强直直 病变侧头眼病变侧头眼反射消失反射消失 针尖大小、对光针尖大小、对光反应（反应（）长吸气呼吸长吸气呼吸 中脑下部和中脑下部和桥脑上部桥脑上部 去皮层强去皮层强直直 病变侧头眼病变侧头眼反射消失反射消失 不规则、对光反不规则、对光反应（应（）神经源性过度神经源性过度呼吸呼吸 中脑被盖部中脑被盖部 伸展过度伸展过度 头眼反射存头眼反射存在在 小、对光反应小、对光反应（+）潮式呼吸潮式呼吸 间间 脑脑 疼痛反疼痛反应应 反射性眼反射性眼球运动球运动 瞳瞳 孔孔 呼吸模式呼吸模式 损害水平损害水平 昏迷患者的病变定位昏迷患者的病变定位 昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等 昏迷的鉴别昏迷的鉴别 是不是昏迷：是不是昏迷：癔病 木僵状态 闭锁综合征 昏迷患者的评价最重要的是:局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑病变或弥漫性脑病所致 存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标 代谢中毒性疾病(肝肾肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖、缺血缺氧性脑病、电解质紊乱、药物酒精农药中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)结构性脑病(脑出血大面积脑梗死占位病变)昏迷的病因昏迷的病因 总结总结 昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。昏迷的原因：结构性脑病，脑弥漫性损害，代谢性脑病。检查：判定瞳孔光反射、玩偶头试验是否消失，对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。尽快排除低血糖、中毒、癔症