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意识障碍 Disorders of Consciousness 汕头市金平区人民医院 内儿科 邱妙玲 2017-7-31 指“大脑的觉醒程度”中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来 意识障碍意识障碍：即“丌同程度的该能力减退或丧失”包括：意识水平(觉醒或清醒)受损；意识内容(认知功能)改变 意识(Consciousness)-概念 1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念 1.意识障碍程度 意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整,能配合检查 意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人 1.意识障碍程度(1)嗜睡(somnolence)意识障碍-临床分类 较深的睡眠状态 较重的疼痛、言语刺激方可唤醒 简单模糊作答,旋即熟睡 1.意识障碍程度(2)昏睡(stupor)意识障碍-临床分类 患者起病状态、症状（体征）可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷 1.意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应,丌能被唤醒 意识障碍-临床分类 1.意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识障碍的分级及鉴别要点 意识障碍-临床分类 分级分级 对疼痛反应对疼痛反应 唤醒反应唤醒反应 无意识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 对光反射对光反射 生命体征生命体征 嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定 昏迷 浅昏迷+可有+无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 检查项目检查项目 患者反应患者反应 评分评分 睁眼反应睁眼反应 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 1 疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼 2 2 语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼 3 3 自己睁眼自己睁眼 4 4 言语反应言语反应 无语言无语言 1 1 难以理解难以理解 2 2 能理解，不连惯能理解，不连惯 3 3 对话含糊对话含糊 4 4 正常正常 5 5 非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应 对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应 1 1 痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应 2 2 痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应 3 3 痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应 4 4 痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手 5 5 正常（执行指令）正常（执行指令）6 6 格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力丌集中 错觉,幻觉少见,激惹,或不困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)2.特殊类型意识障碍(1)意识模糊(acute confusion state)意识障碍-临床分类 定向力自知力障碍,注意力涣散,丌能不外界正常接触 常有错觉幻觉,幻视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如：阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒 2.特殊类型意识障碍(2)谵妄状态(delirium state)-较前者严重 意识障碍-临床分类 2.特殊类型意识障碍 无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 光反射、角膜反射存在 对外界刺激无反应 去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害 去皮层综合征(decorticate syndrome)意识障碍-临床分类（3）醒状昏迷(coma vigil)正常正常MRMR 心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿）（严重脑水肿）3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)对外界刺激无意识反应,四肢丌动丌语,肌肉松弛 无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高、心率&呼吸节律丌规则、多汗、尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害 意识障碍-临床分类 鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽。但可自主睁眼、用眼球垂直活动示意。看似昏迷,实为清醒,EEG正常。多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍-临床分类 与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”,可鉴别 昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗 病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别 昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 1.体温 缓慢有力:颅内压增高 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克内出血 2.脉搏 昏迷患者一般检查 3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 昏迷患者一般检查 长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害 3.呼吸 昏迷患者一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 昏迷患者一般检查 3.呼吸-异常节律 C.脑桥上部病变“长吸式呼吸”D.脑桥下部病变“丛集式呼吸”E.延髓下部损害“共济失调式呼吸”昏迷患者一般检查 3.呼吸-异常节律 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4.血压 昏迷患者一般检查 5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症 昏迷患者一般检查 患者皮肤黄染 6.皮肤粘膜 黄染:肝昏迷药物中毒 发绀:心肺疾病等引起缺氧 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白:休克贫血低血糖 潮红:高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7.头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失 8.脑膜刺激征 昏迷患者一般检查 屈颈试验 克匿格(Kernig)征 布鲁津斯基(Brudzinski)征 昏迷患者神经系统检查 瞳孔 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大固定固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大固定固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1.眼征 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收示：该侧动眼神经、外展神经瘫痪 双眼球分离说明：双动眼神经受损 眼球内聚提示：双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 昏迷患者神经系统检查 1.眼征 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 有无偏瘫：健侧上肢防御反应,病侧无 判断有无面瘫：面部疼痛表情 2.疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应 2.疼痛反应 昏迷患者神经系统检查“去大脑强直去大脑强直”常提示中脑功 能严重受损,脑功能障碍更严重“去皮层状态去皮层状态”见于大脑皮层广泛受损 观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征 坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪 3.瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 损害水平 呼吸模式 瞳孔&光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 间脑 潮式呼吸 小,光反应(+)浮动,运动充分 伸展过度 中脑 潮式呼吸或 深呼吸 居中,固定 不规则 只有外展运动 去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部 长吸气呼吸 针尖样,光反应()只有外展运动 去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部 共济失调或 叹息样通气 针尖样,光反应()无运动 弛缓或下肢屈曲 病变受累水平定位 根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动 对疼痛运动反应来 4.脑干功能 昏迷患者神经系统检查 下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征 4.脑干功能 昏迷患者神经系统检查 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒 昏迷中医证候比较 分证 特点 兼证 舌脉 脏腑 病机 方剂方剂 热陷心营 神昏谵语 或呼之不应 高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张 舌质红绛,苔黄少津,脉滑数或细数 心脑 热毒内陷,逆传心包,闭塞清窍 清宫汤 喘促痰蒙 神志呆痴,时昏时醒 咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬 苔腻而厚,脉如数或滑数 心肺 痰湿壅阻,蒙蔽心窍 菖蒲郁金汤 腑实燥结 神昏谵语,躁扰不宁 日晡潮热,腑满便秘 苔黄而燥或起芒刺,脉实有力 心胃 大肠 大肠积滞,邪热扰心 调味承气汤 瘀热交阻 神昏躁狂 壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫 舌质深绛或紫暗,脉沉实 心 心营两燔,瘀血 阻络,心窍闭塞 犀角地黄汤 湿热上蒸 神昏谵语 或昏而时醒 黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓 舌绛苔腻,脉弦数 心肝 胆 湿热上蒸,上扰神明,热毒内陷肝胆 茵陈蒿汤 肝阳暴张 突然昏倒,不省人事 肢体偏瘫,鼾声时作,舌苔黄而少津,脉弦滑而数 心肝 肝阳上亢,引动 肝风,蒙蔽清窍 羚角钩藤汤 亡阳 呼之不应 面色苍白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓 脉微欲绝 心肾 真阴消亡,心气告竭 参附汤 亡阴 呼之不应 面红身热,口唇干红,汗出，手足温 脉象虚数 心肾 元阳衰微,心肾耗散 生脉散