意识障碍---张大春.ppt

意 识 与 意 识 障 碍意 识 与 意 识 障 碍 宜 昌 市 优 抚 医 院宜 昌 市 优 抚 医 院 宜昌市精神卫生中心宜昌市精神卫生中心 张大春张大春 意识的概念（一）何为意识何为意识 人们对“意识”的认识很不一致 意识在不同的范畴有不同的涵义 各种学科，如哲学的、心理学的、医学的以及精神医学的，对意识的认识有各自的概念 意识的概念（2）哲学上“意识”是“精神”或“思想”的同义词，时与物质存在相对立的一个名词 辞海（1999）对“意识”的解释 察觉；与“物质”相对应的哲学范畴，指高度发展的特殊物质人脑的机能和属性，客观世界在人脑中的主观映像，意识和思维有时是同义的概念；佛学“八识”中的一种。意识的概念（3）心理学上对意识的认识也是广义的，意识的概念是以客观世界在人脑中的反应为命题。意识时自觉的心理过程。Jaspers给意识下了一个人定义：所为意识是“在现在一瞬间的心理活动总和”。Consciousness is the sum of various mental functions，the whole of present mental life.意识的概念（4）精神分析学派把意识视作心理活动，但又另一层意思 S.freud的心理分域学说：把意识分为几个层次 意识，能察觉到的心理活动。前（准）意识，发展于儿童，指潜意识中可召回的部分，人们能够回忆起来的经验，介于意识及潜意识之间。潜意识，自己不能察觉到的心理活动。意识的概念（5）精神医学的意识概念更为精微：意识是一种认识自身与环境的精神活动；意识是机体对自身和环境的一种认识；意识不是单独的精神活动和反应，它是一种脑的普遍的功能状态，使人们正确而清晰地认识自我和周围环境，并作出适当的反应。中国医学百科全书 意识是指个体对周围环境及自身的认识和反应能力。精神病学（高等医学院校教材），郝伟（2002）第4版。意识是觉醒状态下的觉知，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。精神病学，沈鱼邨（2002）第4版。意识的概念（6）神经科定义 意识是指人对周围环境及自身状态的感知能力。对外界环境的认知功能（环境意识）：对时间、地点、人物的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程。对自身的认知功能（自我意识）：对自己的姓名、行不、年龄、住址、职业等项目的确认，并同其他个体相区分。Jaspers认为：自我意识有存在性、能动性、同一性、统一性、界限性等五个方面的特性。维持意识的基本条件 脑干上行网状激动系统（开关系统）：维持觉醒状态，指人脑的一种生理过程，即与睡眠称周期性交替的清醒状态。属于皮质下激动系统的功能。大脑皮质：产生意识内容。指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等精神活动，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机能，属大脑皮质功能。意识障碍 定义 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。意识障碍可分两种情况 脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常的觉醒状态，表现为嗜睡、昏睡和昏迷。大脑皮质不能正常工作意识内容出现变化。表现为谵妄、精神错乱等。精神科把意识障碍分为环境意识障碍和自我意识障碍。环境意识障碍的分类 意识清晰度水平降低为主（觉醒障碍）嗜睡 昏睡 昏迷（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）意识内容改变为主 谵妄状态 梦样状态 意识范围变窄为主 意识模糊 朦胧状态 走动性自动症 临床表现（1）嗜睡嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。昏睡昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。临床表现（2）昏迷（coma）按程度分为三个阶段：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。临床表现（3）谵妄谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，昼轻暮重。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒或戒断症状、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。梦样状态梦样状态（oneiroid state）伴有意识清晰度降低的一种梦境样的体验，常与幻觉和其他想象性的体验相结合，有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。多出现假性幻觉，患者常常以参与者身份出现。而谵妄则以真性幻觉为主，以旁观者身份出现。临床表现（4）意识模糊意识模糊（confusion）是一种较轻的意识障碍，意识水平轻度下降，意识范围变窄，患者对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常常伴随错觉，但保持简单的精神活动。常见于老年性缺血性卒中、肝肾功能不全引起的代谢性脑病。朦胧状态（twilight state）意识范围缩小或狭窄，同时意识清晰度降低。意识活动集中于狭窄而孤立的范围类，只对这部分体验能感知。可出现定向力障碍、片段的幻觉、错觉和妄想。常突然发生，突然中止，持续时间一般不长。可见于颅脑损伤、感染中毒、癫痫及癔症。临床表现（5）走动性自动症走动性自动症（ambulatory automatism）是意识朦胧状态的一种特殊形式，他以不具有幻觉妄想为临床特点，病人在意识障碍中可执行某种无目的性的，且与当时处境不相适应，甚至是没有意义的动作。梦游症（somnambulism）神游症（fugue）特殊的意识障碍（1）去皮质状态去皮质状态：皮质与脑干功能分离；能睁眼或出现无目的眼球游动（醒状昏迷）；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射，对痛觉有反应；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；肢体屈曲或下肢伸直。特殊的意识障碍（2）无动性缄默无动性缄默（下丘脑前额叶或中脑受损）：睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激无明显痛苦表情；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；EEG呈广泛慢波。特殊的意识障碍（3）植物状态植物状态（大脑皮质严重受损，脑干功能基本保存）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。自我意识障碍 人格解体 对自我的不真实感 多突然产生 常伴有昏厥感有面临灾难的惶恐紧张感 Jaspers认为人格解体是丧失存在意识的一种临床相 多见于精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫及器质性精神病 自我意识障碍还包括交替人格、双重人格、多重人格及人格转换 伴随症状（1）伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴随症状（2）伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。鉴别诊断（1）木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神病的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，言语性刺激或疼痛刺激可有流泪、心率增快等反应，同时伴随一些精神科的症状综合征。缓解后多能清楚的回忆发病过程。鉴别诊断（2）闭锁综合症闭锁综合症 又称传出状态，是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球的垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际上意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动来回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。