惠创神内2教学查房11月.pptx

脑出血脑出血 神经内科二病区(教学查房)参加人员参加人员 陈士东主任医师、王如贵主任医师、刘晓主治医师、周宾主治医师、范顺太主治医师、惠创规培学员、李玉玲规培学员 病例汇报病例汇报 王维明，男，86岁，以“突发左侧肢体无力、意识模糊2小时”为主诉，以“脑出血、肺部感染”于2016年10月29日紧急入院。病例特点病例特点 1.老年男性，急性发病，既往发现“十二指肠溃疡”40年，“慢支、肺气肿、高血压病、脑梗死”20年，否认“糖尿病、”病史。2.患者家属代诉2小时前用力大便时突发出现左侧肢体无力、不能行走、意识模糊、上述症状呈进行性加重，发病时不伴头痛、胸闷、心悸、耳鸣、耳闷、四肢抽搐及大小便失禁等。自发病来，神志模糊，精神、进食、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。体格检查体格检查 T：38.2；P：83次/分；R：18次/分；BP：150/80mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及。神经系统检查神经系统检查 神志嗜睡，精神差，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。口角左歪。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，双侧肌张力减退，双侧腱反射对称无亢进，左侧巴氏症阳性。颈软，余查体不合作。辅助检查辅助检查 心电图（2016-10-29）示：窦性心律，T波低平。右侧基底节区、额顶叶多发梗塞右侧基底节区、额顶叶多发梗塞 初步诊断：初步诊断：1、脑出血 2、慢支肺气肿肺部感染 3、高血压病 4、应激性胃炎 5、前列腺增生 诊断依据诊断依据 1、老年男性，急性发病，既往病史 2、主要表现突发左侧肢体偏瘫，查体：左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性 3、头颅CT明确脑出血。鉴别：鉴别：1.蛛网膜下腔出血 起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。2.脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。3.脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。4.脑肿瘤 诊疗计划：诊疗计划：治疗给予心电监护、镇静绝对卧床，控制性降压，适当脱水降颅压减轻脑水肿、抗自由基、止血药预防再出血，预防血管痉挛继发性脑梗死，改善心脑循环、保护心脑细胞、维持水电解质酸碱平衡及对症营养支持综合治疗；完善相关检查,复查头颅CT及CTA检查动态观察出血情况明确出血原因，必要时请神经外科会诊是否手术治疗；请上级医师指导诊疗；脑出血为急危重病，急性期病情不稳定随时可能再出血，出血量较大时易致颅内压增高、诱发脑疝形成，危及患者生命；患者住院期间病情可能继续加重或反复，可能出现各种并发症：脑水肿、高颅压致脑疝形成，癫痫，消化道出血，肺栓塞，压迫延髓，心跳呼吸骤停，猝死（心源性、肺源性、动脉夹层）、水电解质紊乱，酸碱失衡等；患者病情危重，随时有生命危险，需入住抢救室监测病情。定义定义 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。病因及诱因病因及诱因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。临床表现：临床表现：根据梗死灶位置大小及范围不同，以及是否影响周围脑组织，所产生不同的症状和体征。主要表现为头痛、呕吐、失语以及不同程度的意识障碍，伴一侧肢体瘫痪。临床表现临床表现 1.运动和语言障碍运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。常见并发症常见并发症 感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合症 痫性发作 下肢深静脉血栓 诊断诊断 1.大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4.查体有神经系统定位体征。5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：1、血常规，尿常规和血糖 2、脑脊液检查 影像学检查：影像学检查：1.颅脑CT 是诊断ICH的首选检查 2.MRI和MRA检查 3.数字减影脑血管造影（DSA）4.心电图检查 5.经颅多普勒超声（TCD）检查 治疗治疗 治疗原则为：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。治疗治疗 1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。