患者腹痛--医生头痛.ppt

承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 患者急性腹痛患者急性腹痛-医生的头痛医生的头痛 承德市中心医院承德市中心医院 程瑞年程瑞年 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 一、概况一、概况 二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析 四、问诊结合视触叩听综合分析、四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果 五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果 六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意 目目 录录 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 一、概况一、概况 1.常见常见、多发；多发；2.涉及所有科室涉及所有科室、所有病人；所有病人；3.有巨大的潜在风险和危险；有巨大的潜在风险和危险；4.难以明确难以明确（特别是在急诊科短时间内特别是在急诊科短时间内），有有1/3以上是糊涂庙以上是糊涂庙、糊涂神糊涂神、糊涂香客；糊涂香客；5.科室之间相互推拖科室之间相互推拖，病人家属不满意病人家属不满意，急诊医生干着急急诊医生干着急。承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 1.年龄：年龄：3岁以上岁以上，肠套叠比较少见；肠套叠比较少见；16岁以上睾丸扭转比较少见；岁以上睾丸扭转比较少见；20岁以下急性胰腺炎岁以下急性胰腺炎、溃疡病穿孔比较少见；溃疡病穿孔比较少见；50岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见；岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见；70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 2.起病的急缓对诊断的价值：起病的急缓对诊断的价值：仔细仔细、反复反复的询问病史是关键的询问病史是关键。（1）骤然起病：是机械骤然起病：是机械、物理因素致病的物理因素致病的特征：特征：最典型的是主动脉夹层最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力往往在突然用力后骤然发生后骤然发生，搏动性痛搏动性痛，难以忍受难以忍受，伴血压增伴血压增高及多组症状高及多组症状（推小车农民工推小车农民工）；输尿管结石：间歇发作输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症缓解期几乎无症状状，多有患侧肾区叩痛多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索尿常规是线索。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院（2）急性起病：多为急性炎症致病急性起病：多为急性炎症致病 急性起病急性起病，进行性加重进行性加重，数小时不缓解数小时不缓解，急性胰腺炎为代表急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过一般化学性炎症需要有过程；程；急性起病急性起病，伴有阵发性加重伴有阵发性加重，多为空腔脏多为空腔脏器炎症：器炎症：a 有局部体征的：胆囊炎有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎阑尾炎、肠炎；肠炎；b 无局部体征的：肠痉挛；无局部体征的：肠痉挛；c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔胃肠穿孔。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 急性起病急性起病，突然加重突然加重，多见于空腔脏器穿多见于空腔脏器穿孔或破裂孔或破裂，如溃疡病穿孔如溃疡病穿孔、宫外孕破裂宫外孕破裂，先有先有局部炎症或张力增高局部炎症或张力增高，然后突然穿孔然后突然穿孔、破裂；破裂；急性腹痛持续不缓解：急性腹痛持续不缓解：a 腹型紫癜及过敏性小肠炎腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性男性，38岁岁，在押犯在押犯人人，腹痛腹痛3天伴发热天伴发热、血便血便，CT示：全肠水肿示：全肠水肿）；b 急性缺血性肠病：症状急性缺血性肠病：症状、体征早期分离体征早期分离，早期有早期有恶心恶心、呕吐呕吐、腹泻等排空症状腹泻等排空症状，晚期晚期“三血征三血征”；慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 3.伴随症状十分有诊断意义：伴随症状十分有诊断意义：（1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状的胃肠症状，伴口腔溃疡伴口腔溃疡、口周疱疹口周疱疹、结膜及结膜及咽部充血的腹痛；咽部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；要仔细找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛肌痛、呼吸深呼吸深大大、恶心呕吐恶心呕吐、全腹压痛：酮症全腹压痛：酮症、乳酸中毒；乳酸中毒；女性女性，60岁岁，全腹痛全腹痛，恶心呕吐恶心呕吐，意识逐渐不清意识逐渐不清，休克休克，经测血气发现酸中毒经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛纠正酸中毒后全腹痛症状消失症状消失。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征 房颤：注意隐性房颤和间断房颤；房颤：注意隐性房颤和间断房颤；严重的突发全腹痛严重的突发全腹痛，症状体征分离症状体征分离，特别在腹特别在腹痛早期痛早期，一旦出现体征一旦出现体征，病情急转直下病情急转直下，发生肠坏发生肠坏死死、脓毒血症；脓毒血症；早期可有恶心早期可有恶心、呕吐呕吐、腹泻等排空征腹泻等排空征，后期后期“三血征三血征”。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院（5）急性腹痛伴寒战高热：急性腹痛伴寒战高热：胆囊炎胆囊炎、胆管炎胆管炎，五联征；五联征；左左、右上腹痛右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；寒战高热发病：肺炎；男性男性，35岁岁，出租车司机出租车司机，夜间夜间3点突然发病点突然发病，右上腹痛右上腹痛，超声示：胆囊壁稍厚超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑内壁欠光滑。右上腹压痛右上腹压痛、叩击痛叩击痛，WBC 15109/L，胸片正常胸片正常，入院后入院后8小时出现咳血小时出现咳血，15小时查胸腹小时查胸腹CT示：大叶性肺炎示：大叶性肺炎。肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战寒战、高热；高热；男性男性，70岁岁，多囊肾伴结石史多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊寒战高热腹痛来诊，经叩经叩诊诊，翻身翻身，排出脓尿后排出脓尿后，症状全消失症状全消失。伴寒战高热伴寒战高热，休克休克，多器官功能异常多器官功能异常，血小板下血小板下降降，肾功能不全肾功能不全，脓毒败血症；脓毒败血症；男性男性，38岁岁，糖尿病住院糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛吃涮羊肉后腹痛、腹泻腹泻、寒战寒战高热高热，血培养示：金黄色葡萄球菌血培养示：金黄色葡萄球菌。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院（6）伴转移性腹痛：）伴转移性腹痛：主动脉夹层：上下转移；主动脉夹层：上下转移；右上腹转移；右上腹转移；转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。巧。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 4.呕吐与急腹症的关系：呕吐与急腹症的关系：（1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；（2）溃疡穿孔最初呕吐剧烈溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔由于刺激腹腔神经神经，随着渗出增加随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续；故呕吐很少持续；（3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后后期麻痹性梗阻呕吐期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长持续时间长，吐后不缓解；吐后不缓解；（4）高位梗阻：呕吐有胆汁高位梗阻：呕吐有胆汁，量大；量大；低位梗阻：呕吐轻低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味；有粪臭味；大肠梗阻：可无呕吐大肠梗阻：可无呕吐。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析 1.腹膜刺激征的延伸：腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征之一之一，见于腹腔脓肿见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；弥漫性腹膜炎；（2）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，相当于反跳痛的意义相当于反跳痛的意义。2.转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：胃胃、十二指肠十二指肠、胆囊胆囊、肠等穿孔肠等穿孔，右输尿右输尿管结石位移；管结石位移；承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 3.真假墨菲氏征阳性；真假墨菲氏征阳性；女性女性，56岁岁，发热伴右上腹痛发热伴右上腹痛3天天，“墨菲氏墨菲氏征阳性征阳性”，既往胆结石病史既往胆结石病史20年年，仔细查体：仔细查体：肋软骨炎肋软骨炎+上感；上感；4.移动性浊音：普通人偏胖移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音移动性浊音不可靠不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液；多为肠腔积液而非腹腔积液；5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出；肝浊音界消失应在右腋中线扣出；6.腹痛腹痛、高热高热、黄疸三联征并非胆囊炎独黄疸三联征并非胆囊炎独有有（协和医院曾宪九教授协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊据呼吸急促诊为肺炎为肺炎）。三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 四、问诊结合视触叩听综合分析、四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果 1.患者女性患者女性，74岁岁，腹痛腹痛3天天，发热发热2天天，心率加快心率加快、呼吸急促呼吸急促1天来诊天来诊，腹部体征不腹部体征不明显明显，有排气有排气，无肌紧张无肌紧张、反跳痛反跳痛，有轻有轻压痛但无固定点压痛但无固定点，综合分析：腹膜炎综合分析：腹膜炎，开开腹示：肠穿孔腹示：肠穿孔。2.带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果 1.CT、超声示腹水阴性并非无渗液；超声示腹水阴性并非无渗液；2.有腹膜炎体征有腹膜炎体征，只要无禁忌症只要无禁忌症，就应反复就应反复多次穿刺抽液；多次穿刺抽液；3.看胆囊看胆囊，CT在很多情况下并不比超声优在很多情况下并不比超声优越越，不要盲目迷信；不要盲目迷信；4.超声报胆囊炎不都是准确的超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；例外很多；承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 5.上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；女性女性，58岁岁，高血压病史高血压病史，上腹痛上腹痛，剑下为重剑下为重，急性急性起病起病，难以忍受难以忍受，予吗啡镇痛才略缓解予吗啡镇痛才略缓解，心脏彩超示：心脏彩超示：心包少量积液心包少量积液，后诊为心包炎后诊为心包炎，6小时后出现发热小时后出现发热、酶酶高高。6.所有腹痛病人都要描记心电图所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要诊断不明的要在在24h内复查心电图；内复查心电图；7.对诊断不清的腹痛对诊断不清的腹痛，查全腹查全腹CT有时很必要有时很必要（本本院护士院护士）。五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意 1.急性冠脉综合症要时时警惕；急性冠脉综合症要时时警惕；2.主动脉夹层易误诊；主动脉夹层易误诊；3.急性缺血性肠病最难诊断；急性缺血性肠病最难诊断；4.妇科急腹症易出事；妇科急腹症易出事；承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 5.急性感染性肠炎少见多怪急性感染性肠炎少见多怪，病人花了很多病人花了很多钱钱，没弄清是什么病没弄清是什么病，最后自己好了最后自己好了，交交待病情是艺术；待病情是艺术；6.来诊来诊4小时以上经周密查体小时以上经周密查体、反复问病史反复问病史、全面检查后仍诊断不清全面检查后仍诊断不清，处理流程：重点处理流程：重点看护病人看护病人，组织科内会诊组织科内会诊、组织多科共同组织多科共同会诊；会诊；六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 7.反复交