恶心-呕吐-腹痛-腹泻-黄疸.ppt

恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸 北京大学第三医院北京大学第三医院 消化科消化科 张莉张莉 1 恶心恶心(nausea)一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。呕吐呕吐(vomiting)Vomiting is the forceful evacuation of gastric contentsVomiting is the forceful evacuation of gastric contents 2 Nausea/vomiting：nauseanausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流。反流。干呕干呕(retching)(retching)：恶心：恶心+呕吐动作，但未呕吐动作，但未将胃内容物吐出。将胃内容物吐出。vomitingvomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压增高，腹压增高，LESLES松弛，迫使胃内容物急速松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。出体外。软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭 反食反食(regurgitation)(regurgitation)：胃内容物不经用胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐。呕吐。3 Nausea/vomiting-pathogenesis 呕吐中枢（呕吐中枢（vomiting centervomiting center）位于延髓外侧网状结构的背部，接受位于延髓外侧网状结构的背部，接受 1.1.大脑皮质、脑干、前庭神经大脑皮质、脑干、前庭神经 2.2.心脏、消化、泌尿等内脏神经心脏、消化、泌尿等内脏神经 3.3.化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带的传入冲动 化学感受器触发带化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone)chemoreceptor trigger zone)位于延髓第四脑室的底面，接受位于延髓第四脑室的底面，接受 1.1.外来的化学物质外来的化学物质 2.drugs and alcohol2.drugs and alcohol 3.Infections and toxins3.Infections and toxins（如感染、酮（如感染、酮症、尿毒症症、尿毒症）的刺激）的刺激 Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting 4 反射性呕吐反射性呕吐:指因指因内脏末梢神经内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。咽部受到刺激：咽部受到刺激：吸烟、剧咳吸烟、剧咳 胃肠疾病：胃肠疾病：gastritisgastritis、pyloric obstructionpyloric obstruction、acute appendicitisacute appendicitis、肠梗阻、肠梗阻、十二指肠壅滞十二指肠壅滞 肝胆胰疾病：肝胆胰疾病：hepatitishepatitis、cirrhosiscirrhosis、acute pancreatitisacute pancreatitis、cholecystitscholecystits 其它：其它：肾输尿管结石、肾输尿管结石、acute myocardial infarctionacute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正眼、屈光不正 Nausea/vomiting-causes 5 中枢性呕吐：中枢性呕吐：指因指因神经精神系统疾病神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢直接兴奋呕吐中枢 或各种原因刺激或各种原因刺激化学感受器触发区化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。兴奋呕吐中枢所致。Central nervous systemsCentral nervous systems-rasied intracranial rasied intracranial pressure/inflammationpressure/inflammation A A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 B B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等 C C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等 D D：癫痫：癫痫 metabolicmetabolic：ureamiaureamia、肝昏迷、肝昏迷、diabetes mellitusdiabetes mellitus酮症酸中毒、甲亢危象、酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnantpragnant drugsdrugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡 intoxicationintoxication：乙醇、乙醇、COCO、重金属、农药、老鼠药、重金属、农药、老鼠药 psychogenicpsychogenic：神经性厌食、癔病神经性厌食、癔病 Nausea/vomiting-causes 6 Nausea/vomitingcauses 前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐 (vestibular disturbance)(vestibular disturbance)伴听力障碍、眩晕等症状伴听力障碍、眩晕等症状 迷路炎、化脓性中耳炎、迷路炎、化脓性中耳炎、梅尼埃病、梅尼埃病、晕动病晕动病 功能性恶心、呕吐功能性恶心、呕吐 没有器质性病变（结构和生理学异常）没有器质性病变（结构和生理学异常）7 Nausea/vomiting-clinical features 起病：起病：acuteacute-消化、中枢；消化、中枢；chronic,recurrentchronic,recurrent-代谢、精神代谢、精神 呕吐的时间呕吐的时间 晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎良、鼻窦炎 晚上晚上/夜间：幽门梗阻夜间：幽门梗阻 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性 餐后餐后1 1小时：胃张力下降或排空延迟小时：胃张力下降或排空延迟 餐后较久：幽门梗阻餐后较久：幽门梗阻 餐后近期：集体性者餐后近期：集体性者-食物中毒食物中毒 8 Nausea/vomiting-clinical features 呕吐的特点呕吐的特点 神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良营养不良 颅内高压：喷射性颅内高压：喷射性 呕吐物的特点呕吐物的特点 胃潴留：发酵、腐败气味胃潴留：发酵、腐败气味 低位小肠梗阻：粪臭低位小肠梗阻：粪臭 十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁 酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡 9 Nausea/vomiting-associated features 腹痛、腹胀、腹泻腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病消化道疾病 腹泻腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒 右上腹痛及发热、寒战、黄疸右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症：胆囊炎、胆石症 腹胀、乏力、厌油：腹胀、乏力、厌油：肝炎肝炎 头痛、喷射性呕吐头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼：颅内高压、青光眼 眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病前庭器官疾病 严重并发症？严重并发症？10 Nausea/vomiting-inquiry points 起病：起病：急急/缓缓 诱因：诱因：进食、酗酒、用药、晕车进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素船、精神因素 特点特点：出现时间、频率、间歇：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味气味/胆胆汁）、加重或缓解因素汁）、加重或缓解因素 伴随症状伴随症状：腹痛、眩晕、头痛：腹痛、眩晕、头痛 既往史：既往史：ulcerulcer、surgerysurgery、DMDM、drugsdrugs、高血、高血压压 月经史月经史 特别关注：患者年龄、性别特别关注：患者年龄、性别 11 Abdominal pain is a common presentation in Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most clinical medicine and often the most difficult to deal with.difficult to deal with.多数由腹部脏器病变所致多数由腹部脏器病变所致;少数腹腔外疾病及全身性疾病。少数腹腔外疾病及全身性疾病。性质和程度受多种因素的影响。性质和程度受多种因素的影响。Acute Acute chronic chronic 全面分析，正确诊断。全面分析，正确诊断。腹痛腹痛-abdominal pain 12 腹腔脏器的急性炎症：腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritisgastroenteritis、pancreatitispancreatitis、cholecystitischolecystitis、appendicitisappendicitis 空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstructionbowel obstruction、肠套叠、肠套叠(intussusception)(intussusception)、胆道结石、胆道结石/蛔虫、蛔虫、urinary stone urinary stone 脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、肠扭转、卵巢扭转、胃肠穿孔（胃肠穿孔（perforationperforation）、）、肝脾破裂（肝脾破裂（rupturerupture）异位妊娠破裂异位妊娠破裂 Acute abdominal pain-causes 13 腹腔血管病变：腹腔血管病变：缺血性疾病（缺血性疾病（ischemiaischemia）、主动脉夹层、）、主动脉夹层、门静脉血拴门静脉血拴 腹壁疾病：腹壁疾病：挫伤、带状疱疹挫伤、带状疱疹 胸腔疾病：胸腔疾病：肺炎肺炎(pneumonia)(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、痛、myocardial infarctionmyocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核、急性心包炎、胸椎结核 全身性疾病：全身性疾病：腹型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、diabetic ketosisdiabetic ketosis、uremia uremia、铅中毒、血卟啉病（、铅中毒、血卟啉病（porphyriaporphyria）Acute abdominal pain-causes 14 腹腔脏器慢性炎症腹腔脏器慢性炎症：胃、肠：胃、肠(缺血、缺血、IBDIBD）、胆、胰）、胆、胰 消化道运动障碍消化道运动障碍：irritable bowel syndrome(IBS)irritable bowel syndrome(IBS)Pept