急诊科常用镇痛镇静方法.ppt

急诊科镇静镇痛急诊科镇静镇痛 急诊科镇静镇痛的必要性急诊科镇静镇痛的必要性 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减少不良刺激，减轻生理应激反应减少不良刺激，减轻生理应激反应 解除疼痛、不适解除疼痛、不适 降低代谢速率，减少氧耗降低代谢速率，减少氧耗 更好的配合治疗更好的配合治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律 实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗镇痛治疗 评分方法评分方法 语言评分法语言评分法(VRS)视觉模拟法视觉模拟法(VAS)数字评分法数字评分法 (NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（FPS）疼痛治疗 药物治疗药物治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药局麻药 非药物治疗非药物治疗 心理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床中应用的阿片类药物多为相对选择临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。受体激动药。阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。还可引起幻觉、加重烦躁。常用阿片类常用阿片类 吗吗 啡啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压，在对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重成延时镇静及副作用加重 哌替啶哌替啶 体内代谢产物：去甲哌替啶体内代谢产物：去甲哌替啶 易蓄积，产生神经毒性易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、症状：烦躁、焦虑、癫痫发作焦虑、癫痫发作)肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应重其毒性反应 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 阿片类镇痛药阿片类镇痛药芬太尼人工合成强效镇痛药）【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应 【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用 【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射 【不良反应】与吗啡类似，但较轻【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与与2受体结合力弱受体结合力弱)【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直肌松药肌松药【特点】【特点】u阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强10倍，倍，作用时间长作用时间长2倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗指数大于指数大于25000。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，【用法】【用法】0.2 0.3 g/kg，恒速维持，恒速维持 0.2 g/kg/hr，单次追加，单次追加5-10g 【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少 舒芬太尼 地佐辛的独特作用 对对 受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。对对受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的受体依赖性，受体依赖性，受体相关的不良受体相关的不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）对对阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生一定兴奋作用。对心血管产生一定兴奋作用。呼吸抑制少 不易成瘾 血压影响小 不易产生瘙痒 便秘少 不影响凝血 阿片类镇痛药阿片类镇痛药地佐辛（激动地佐辛（激动-拮抗混合剂）拮抗混合剂）总的原则总的原则 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶关键酶环氧化酶（环氧化酶（COXCOX），提供止痛作用。），提供止痛作用。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量类药物的用量 具体用量方法具体用量方法 急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物药物选择选择 具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意治疗中需观察及注意的问题的问题 药物特点药物特点 需镇痛治需镇痛治疗及配合疗及配合镇静药物镇静药物增强镇静增强镇静效果效果 芬太芬太尼尼 2ml2ml：100100g g 芬太尼芬太尼 2ml2ml：100100 g g静脉注射负荷静脉注射负荷剂量剂量1 12 2 g/kgg/kg，维，维持剂量持剂量1 12 2 g/kg.hrg/kg.hr静滴静滴 有呼吸抑制作用有呼吸抑制作用，发发生在给药生在给药3 35分钟分钟，将持续将持续34h，大剂大剂量给药可导致胸腹壁量给药可导致胸腹壁肌肉强直肌肉强直，造成呼吸造成呼吸抑制抑制。起效最快，作用起效最快，作用时间最短，镇痛时间最短，镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的100倍，不引起倍，不引起组胺释放，较少组胺释放，较少出现低血压。出现低血压。吗啡吗啡1ml:10mg 起始负荷量起始负荷量0.05mg/kg，在接受，在接受适当负荷量后的常用适当负荷量后的常用量为量为46mg/hr 1520min起效，引起效，引起组胺释放，导致低起组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，血压及支气管痉挛，其活性代谢产物可是其活性代谢产物可是肾功能不全患者镇静肾功能不全患者镇静延长。延长。价格低廉，作用价格低廉，作用时间较长，应间时间较长，应间断给药。断给药。镇静镇静 减轻焦虑的方法：减轻焦虑的方法：保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物 躁躁 动动 引起焦虑的原因均可导致躁动引起焦虑的原因均可导致躁动 某些药物副作用、休克、低氧血症、低血某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是常见原因气不同步等也是常见原因 1 充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗 3 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛 2 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 躁 动 的 处 理 镇镇 静静 治治 疗疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等耐受能力，使病人获得良好睡眠等 目前目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚类和丙泊酚 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用抗焦虑和顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生产生 有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长病人的镇静水平以防镇静延长 咪达唑仑咪达唑仑 作用强度是地西泮的作用强度是地西泮的23倍，起效快、持续时间短、倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用副作用 咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 劳拉西泮（氯羟安定）劳拉西泮（氯羟安定）是是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用对呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态代谢性酸中毒及高渗透压状态 地西泮（安定）地西泮（安定）抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异而异 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降 静脉注射可引起注射部位疼痛静脉注射可引起注射部位疼痛 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗动病人的治疗 反复用药可致蓄积而使镇静作用延长反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 氟马西尼 苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引氟马