急诊指南解读20160405.pptx

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南解读解读 内部审批号：432335.022，有效期至2017年4月4号 ACSACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件 AS进展期进展期 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 斑块破裂斑块破裂 ACS 破裂斑块修复破裂斑块修复 ACS后后 PCI/CABG术后术后 斑块形成斑块形成 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 ACSACS的分型的分型 ACS 非非STST抬高抬高ACSACS STEMISTEMI UA 1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 3.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46 NSTEMI 阻塞性血栓阻塞性血栓 不完全不完全 阻塞性血栓阻塞性血栓 我国我国ACSACS的患病率和死亡率高的患病率和死亡率高 全国有心肌梗死患者全国有心肌梗死患者250250万万 心血管心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首病死亡占城乡居民总死亡原因的首位位 心梗死亡率高心梗死亡率高 中国心血管病报告2014 ACSACS救治：时间就是心肌，时间就是生命救治：时间就是心肌，时间就是生命 De Luca G,et al.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0 60 120 180 240 300 360 1年死亡率（%）12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误患者每延误30分钟分钟，1年死亡相对风险增加年死亡相对风险增加7.5%为缩短为缩短ACSACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布 ACSACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南 指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南 2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会 3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404 指南主要内容指南主要内容 总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程 明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估 院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐 抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗 溶栓治疗溶栓治疗 PCIPCI治疗治疗 急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理 ACSACS诊治规范流程：诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管 首次医疗接触（首次医疗接触（FMCFMC）1.1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与与循环稳定循环稳定2.2.询问病史，询问病史，体格检查体格检查3.3.10min10min内完成第一份心电图内完成第一份心电图4.4.进行肌钙蛋白或进行肌钙蛋白或CKCK-MBMB检查检查STEMISTEMIPCIPCI医院医院直接直接PCIPCI（FMCFMC至至PCIPCI时间时间90min 90min）非非PCIPCI医院医院评估风险，预计评估风险，预计FMCFMC至至PCIPCI时间时间120min120min，可转运至，可转运至PCIPCI医院医院是是否否静脉溶栓静脉溶栓（最好在到达医（最好在到达医院院30min30min内实施）内实施）不成功不成功转转PCIPCI医院医院补救性补救性PCIPCI成功成功3 324 h24 h内内行冠行冠状动脉造影和血状动脉造影和血运重建治疗运重建治疗初诊（或拟诊）为初诊（或拟诊）为ACSACS1.1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.2.完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、D D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等二聚体与凝血功能、肝肾功能等3.3.药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等症状发作症状发作NSTENSTE-ACSACS低低危危无创检查无创检查与评估与评估中中危危高危高危72h72h内介内介入治疗入治疗极极高危高危24h24h内介入内介入治疗治疗2h2h内介入内介入治疗治疗尽早就诊：尽早就诊：胸痛胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科急诊科 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404 尽早诊断：尽早诊断：胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCFMC后后尽可能短的时尽可能短的时间内间内实施实施下列下列措施措施，作出初始诊断并，作出初始诊断并给予相应治疗给予相应治疗 尽早开通血管尽早开通血管 指南主要内容指南主要内容 总结总结ACSACS诊治规范流程诊治规范流程 明确明确ACSACS诊断诊断和和风险评估风险评估 院院内急诊处理进行推荐内急诊处理进行推荐 抗血小板、抗凝、抗缺血治疗抗血小板、抗凝、抗缺血治疗 溶栓治疗溶栓治疗 PCIPCI治疗治疗 急诊特殊临床情况处理急诊特殊临床情况处理 ACSACS诊断：诊断：推荐推荐10min10min内获得心电图内获得心电图 推荐意见推荐意见 建议建议分类分类 证据证据级别级别 建议结合患者病史建议结合患者病史、症状症状、生命体征和体检发现生命体征和体检发现、心电图和实验室检心电图和实验室检查查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。I A 建议患者就诊建议患者就诊（或或FMCFMC）后后1010 minmin内内行标准行标准1212导联甚或导联甚或1818导联心电图导联心电图检查检查，并动态访视记录并动态访视记录，有条件者行心电监护有条件者行心电监护。I C 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404 STEMISTEMI患者的心电图有特殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值：至少两个相邻导联至少两个相邻导联J J点后新出现点后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V V3 3导联导联0.25mv0.25mv（4040岁男性）、岁男性）、0.2mv0.2mv（4040岁男性）或岁男性）或0.15mv0.15mv（女性），其他相邻（女性），其他相邻胸导或肢体导联胸导或肢体导联0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波减低波减低；新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞；超急性期超急性期T T波改变。波改变。当当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断诊断困难，需结合临床情况仔细判断 实验室检查推荐首选实验室检查推荐首选hshs-cTncTn快速诊断快速诊断 推荐意见推荐意见 建议建议分类分类 证据证据级别级别 建议行高敏肌钙蛋白建议行高敏肌钙蛋白（hshs-cTncTn）或肌钙蛋白或肌钙蛋白（cTncTn）检测作为诊断检测作为诊断AMIAMI的生物标记物的生物标记物，在在6060minmin内获得结果；有条件者可行床旁快速检测内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCTPOCT方法方法），在在2020minmin内获得结果内获得结果。如如不能检测不能检测cTncTn，肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶（CKCK-MBMB）质量检测可作为替代质量检测可作为替代。I A 建议动态检测建议动态检测cTncTn（hshs-cTncTn），直至明确临床诊断直至明确临床诊断，后视病情减少检测后视病情减少检测频率频率。同时同时查验查验CKCK-MBMB、BNPBNP或或NTNT-proBNPproBNP等有助于临床诊断和评价病情等有助于临床诊断和评价病情。I B 心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T（cTncTn I/TI/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的生物学标志物，高敏感方法检测的cTncTn I/TI/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hshs-cTncTn）。推荐首选）。推荐首选hshs-cTncTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h12h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404 hshs-cTncTn在早期诊断中具有重要意义在早期诊断中具有重要意义 由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，大缩短确诊所需时间，进而进而缩短急诊室停留时间，同时缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。降低治疗花费。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320 hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断能明显改善心梗诊断 0.0 0.2 0.4 0.4 0.2 0.0 0.6 0.6 0.8 0.8 1.0 1.0 1 1-特异性特异性 Roche hs-TnT 标准诊断：Roche TnT Gen 4 0.0 0.2 0.4 0.4 0.2 0.0 0.6 0.6 0.8 0.8 1.0 1.0 1 1-特异性特异性 患者发病时间3 h(n=222)所有患者(n=718)AUC 0.96 0.90 Roche hs-TnT AUC 0.92 0.76 标准诊断：Roche TnT Gen 4 hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善 hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善 Reichlin T et al.NEJM 2009;36(9):858-67.ROC 曲线 发病时hs-TnT 的诊断表现 APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断 敏感度敏感度 敏感度敏感度 hs-cTn有助于区分有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病与其他急性胸痛性疾病1 前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（1