急诊抗感染问题及有关指南建议.ppt

急诊抗感染问题 Whats the most important?有关指南建议有关指南建议 首都医科大学宣武医院急诊科 急诊患者死亡病因分析 呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例 1.唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。19.9%14.4%21.7%8.1%7.3%11.6%4.3%12.6%呼吸呼吸 创伤创伤(外科外科)循环循环 消化消化 中毒中毒 猝死猝死 自杀自杀 死因不祥死因不祥及其他及其他 绝大多数绝大多数死于感染死于感染 呼吸道感染是急诊科常见的感染类型 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗1 157213561239118810001200140016001.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页页 2.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页页(N=29637)急诊就诊患者数急诊就诊患者数(人人)一项回顾性分析一项回顾性分析20032003年年1 1月月1 1日日-20062006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究，日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急诊病例及例急诊病例及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例 2003年年 2005年年 2004年年 2006年年 我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加2 2 感染感染-炎症炎症-脓毒症脓毒症 比较普遍的定义比较普遍的定义 1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS 和和脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下:1、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症:符合以下符合以下2 个或以上条件个或以上条件,(1)体温体温 38 或或 90 次次/min),(3)呼吸频率呼吸频率 20 次次/min,或或PaCO2 12 109/L,或或10%。2、脓毒症、脓毒症:感染所致的感染所致的SIRS。3、严重脓毒症、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。4、感染性休克、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压(收缩压收缩压 90mmHg)或比基础值降低或比基础值降低40mmHg。2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南严重脓毒症和感染性休克治疗指南 有关概念和定义 脓毒症脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应 严重脓毒症严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（SBP）90mmHg或平均或平均动脉压（动脉压（MAP）70mmHg或或SBP下降下降40mmHg或比正常值下降或比正常值下降2个标准差。个标准差。脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：对低血压或血乳酸浓度4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后 中心静脉压（CVP）8-12mmHg 在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值-12-15mmHg 平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/kg h;中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合静脉血氧饱和度0.65 早期目标治疗 若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min)以达到上述复苏目标 (2,C2,C)早期目标治疗 Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock 随机化，非盲法临床对照试验；早期目标治疗（EGT）与传统治疗方法（traditional）对比；感染性休克，对液体治疗无反应（20mL/kg crystalloids）或血乳酸 4 mmol/L Standard CVP 8-12 mm Hg Vasopressors for SBP 90 mm Hg Maintain UOP 0.5 mL/kg/hr MAP 65 mm Hg Goal-directed Above,plus Patients monitored with CVP and SVO2 If SVO2 70%RBCs until Hct 30%If SVO2 still 70%,add dobutamine to dose of 20 g/kg/min Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.0%25%50%75%RBCsDobutamineTraditionalEGTEGT Pts Received More Fluids,RBCs and Dobutamine Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.Pressors First 6 hours 0 1000 6000 2000 3000 4000 5000 0102030405060In-hospitalmortality(allpatients)28-day mortality60-day mortalityStandard TherapyEGTEarly Goal-Directed Therapy for Septic Shock EGT*in patients with severe sepsis produced the following:42%in relative risk of in-hospital and 28-day mortality(P=0.009,P=0.01)33%in relative risk of death at 60 days(P=0.03)NNT to prevent 1 event(death)=6-8*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality(%)病源学诊断 在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C1,C）获取两个或两个以上的血标本，一个或一个以上经皮穿刺的血标本，各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本 临床提示的其他部位的标本 保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）病原学诊断检查方法的选择(CAP指南)门诊患者可以不进行病原学检查;住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;气管插管患者应行气管内抽吸物培养。抗生素治疗 一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（1D1D）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（1B1B），在），在1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗 广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（1B1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D2D）对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D2D）联合治疗不超过联合治疗不超过3 3-5 5天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（2D2D）疗程一般为疗程一般为7 7-1010天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（1D1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D1D）感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C1C）；并在发病6小时内完成（1D1D）正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C1C）在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B2B）采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D1D）移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C1C）液体治疗 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg）（1C）采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D）开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D）在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）升压药的应用 维持MAP65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C）肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B）不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）正性肌力药 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C）不要将心指数提升至超高水平（1B）糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（2C）对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）氢化可的松优先于地塞米松（2B）如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）每日剂量300mg氢化可的松当量（1A）对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D）血液制品的应用 血红蛋白7.0/dL（70/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（1B）不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（2D）不使用抗凝血酶治疗（1B）以下情况时考虑输注血小板 血小板计数5000/3(5109/L)时，无论是否有出血 血小板计数在500030000/3(530109/L)，且有明显出血风险时 当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至5000/3(50109/L)（2D）感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的 机械通气 将ALI/ARDS患者机械通气潮气量设定为6l/预测体重(1B