急诊抗感染的诊疗思维-PPT文档.ppt

概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 病例思考病例思考 陈某，男性，80岁 发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往COPD病史30余年。T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%查血常规：白细胞12.3*109/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL 入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP 病例思考病例思考 病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作：A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗 重视急诊科感染的诊治重视急诊科感染的诊治 感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有MODS），无论），无论CAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.4.薛晓艳薛晓艳.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 2.75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 4.泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎 6.脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3 急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病 急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断断 面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性感染，分期分期，推断耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择 抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑诊断诊断 微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难 缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟 1、预防用药混乱预防用药混乱 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素混合感染问题，滥用抗生素 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案 抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑治疗治疗 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与与HAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-81 CAP临床诊断依据 1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛，有脓痰，或胸痛 2.发热发热 3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音 4.WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移 5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：标准：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病 CAP临床诊断依据临床诊断依据 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 重症重症CAP的诊断标准的诊断标准 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准 严重社区获得性肺炎的标准严重社区获得性肺炎的标准 次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率30 次次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少c（白细胞计数（白细胞计数4000 个个/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 个个/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 CURB 65 index 1、Age65 2、R=30次/min 3、收缩压、收缩压90mmHg,舒张压舒张压7 5、意识障碍、意识障碍 0个，死亡率个，死亡率1 1 2个，个，8；3 4个，个，30 PSI 评分标准 PSI 评分标准 根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 ATS对CAP诊断的分层（2001）我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 目前目前CAP常用检测手段常用检测手段 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者 2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 3 3、所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或单。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。均需考虑到这种可能性。4 4、入住入住ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非典型患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道病原体（特别是军团菌）和肠道GNBGNB。铜绿假单胞。铜绿假单胞菌在某些重症菌在某些重症CAPCAP被发现，但仅在有明确性危险因被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义素时才考虑它的临床意义 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。参考痰涂片。9 9、不推荐常规血清学检测，但在重症不推荐常规血清学检测，但在重症CAPCAP应该测应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。在选择性患者收集纤维支气管镜标本。痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：2h,或保留4，24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LPF 4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养 检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定：确定：1.血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/ml(2+)cfu/ml(2+)BALF:BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/mlcfu/ml（1 12 2）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/mlcfu/ml（1 1）3.3.肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍 4.4.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高 检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌3 2.细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 4.血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1：32 5.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧或间接荧光抗体光抗体1：512 检测结果判定检测结果判定 无意义：1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长 3.不符上述“确定”和“有意义”条款 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 IDSA/ATS2007指南指南CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的