急诊心律失常的救治.ppt

1 急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治 2 需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。3 房性心动过速：房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作的心动过速。作的心动过速。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。阵发性室上性心动过速：一般均可以终止发作。阵发性室上性心动过速：一般均可以终止发作。4 需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。也应紧急终止。5 需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常室性心律失常 室性心动过速：室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速持续室速，不论是否合并其他情况不论是否合并其他情况，都应该进行急都应该进行急诊处理诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早及早电除颤电除颤。6 需要处理的室性早搏：早搏合并有以下情况应该急诊治需要处理的室性早搏：早搏合并有以下情况应该急诊治疗疗 心肌缺血心肌缺血，急性或严重心功能不全急性或严重心功能不全，再灌注心律失常再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏心肺复苏后存在的室性早搏、低血钾低血钾、洋地黄中毒洋地黄中毒、QT延长综合征延长综合征、处理的主要措施是处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗原发病和诱发因素的治疗。7 急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。要和立即的任务。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。房颤、房扑。8 9 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：明确诊断：病史、明确诊断：病史、12导联心电图、食道心电图导联心电图、食道心电图 肯定为室速，胺碘酮（肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（或索他洛尔（a），利多卡因（），利多卡因（b）虽可应用，）虽可应用，放在之后。放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 10 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：首先进行药物治疗首先进行药物治疗 心功能好心功能好:静脉普鲁卡因胺（静脉普鲁卡因胺（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（a）、）、-阻滞剂（阻滞剂（a）、）、利多卡因（利多卡因（b）.心功能不好心功能不好:胺碘酮胺碘酮（b）、）、利多卡因（利多卡因（b）可以使用电转复可以使用电转复 11 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：多形性室速：血流动力学不稳定者血流动力学不稳定者-可蜕变为室颤可蜕变为室颤 应按室颤处理应按室颤处理 血流动力学稳定者血流动力学稳定者-应鉴别有无应鉴别有无QT延长延长 12 多形性室速多形性室速 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物()纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱(K 4.5-5mmol/L)(b)静脉注射镁剂静脉注射镁剂(a)临时起搏临时起搏()异丙肾上腺素异丙肾上腺素(a)利多卡因利多卡因(b)13 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者缺血者:-阻滞剂（阻滞剂（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、）、利多卡因（利多卡因（b）、）、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂。阻滞剂。14 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 室性早搏室性早搏 不伴有器质性心脏病的不伴有器质性心脏病的室性早搏室性早搏，不支持常，不支持常规抗心律失常药物治疗。规抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。阻滞剂。症状明显者：短时间使用症状明显者：短时间使用bb或或cc类抗类抗心律失常药心律失常药 15 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 伴有器质性心脏病患者的伴有器质性心脏病患者的室性早搏室性早搏 治疗原发疾病治疗原发疾病 -阻滞剂为起始治疗阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药类抗心律失常药（胺碘酮胺碘酮 、索索他洛尔他洛尔 ）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪心律和莫雷西嗪可考虑用可考虑用 16 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 AMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速 流行病学资料流行病学资料没有显示没有显示短阵室速能明确短阵室速能明确增加持续增加持续VT、VF 对无症状的非持续性室性心律失常患者对无症状的非持续性室性心律失常患者,不建议预防性应用抗心律失常药物来降不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率低死亡率 cc类抗心律失常药类抗心律失常药物不应该用于有物不应该用于有AMI病史的患者病史的患者 17 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速 18 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速 19 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：-最重要的处理最重要的处理是，目击者第一时间开始是，目击者第一时间开始CPR和除颤，和除颤，并尽可能不间断胸外心脏按压。并尽可能不间断胸外心脏按压。20 先CPR还是先除颤？如果有人目击病人倒下，并有除颤器，则应给予2次吹气后摸脉搏，如果施救者在10秒钟内确认无脉，那施救者就应开启除颤器，并放置电极板，检查心律。如果无人看见院外病人倒下，那施救者应先行5周期CPR再除颤。较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。21 除颤的能量选择？如果是双向波除颤器，施救者应选择用如果是双向波除颤器，施救者应选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择择120-200J）。）。如果是单向波除颤器，施救者首次选用如果是单向波除颤器，施救者首次选用360J除颤，以后也以此能量除颤。除颤，以后也以此能量除颤。如果首次除颤成功，以后再发如果首次除颤成功，以后再发VF，那么，那么应选择首次成功除颤的能量。应选择首次成功除颤的能量。22 多少周期多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想和除颤几次再开始用药最理想？没有充分的研究依据证明，没有充分的研究依据证明，做多少周期做多少周期CPR和除颤几次再开始用药和除颤几次再开始用药最理想。最理想。23 如果如果1-2次除颤加次除颤加CPR后仍然后仍然VF/无脉无脉VT，给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上腺素每腺素每3-5分钟一次，在该给第分钟一次，在该给第1次或第次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素），但次肾上腺素时代之以血管加压素），但给药时不要停止给药时不要停止CPR。假如给予假如给予2-3次除颤加次除颤加CPR及血管加压素及血管加压素之后仍然是之后仍然是VF/无脉无脉VT，考虑给予抗心，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮（即可达龙）。如果律失常药如胺碘酮（即可达龙）。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长是长QT间期的尖端扭转形室速（间期的尖端扭转形室速（TDP）则考虑用硫酸镁。则考虑用硫酸镁。24 如果没有可除颤的心律而且心律规则如果没有可除颤的心律而且心律规则（QRS看起来规则或是窄的）看起来规则或是窄的）-则应触诊脉则应触诊脉搏搏-如果没有肯定的脉搏，则应继续如果没有肯定的脉搏，则应继续CPR 25 如果几次除颤间心律只是暂时恢复，而如果几次除颤间心律只是暂时恢复，而非完全成功维持（复发性非完全成功维持（复发性VF/VT）-此病人适合抗心律失常药物治疗此病人适合抗心律失常药物治疗 26 在室颤或无脉搏性室速 的治疗过程中最应该注意的事情是-从停止按压至除颤的时间越短，除颤成功的可能性越大 哪怕缩短暂停哪怕缩短暂停按压至除颤间只有几秒按压至除颤间只有几秒 除颤除颤成功的可能性就会增加成功的可能性就会增加 27 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用 ARREST试验试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias N Eng J Med 1999;341:871-878 Peter J.Kudenchuk,etc.28 心跳骤停心跳骤停 VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3 肾上腺素肾上腺素 再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的 VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除 ARRESTARREST流程图流程图 29 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效 44491764383439124133010203040506070所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤 ROSC 无无ROSC 自主循环恢复自主循环恢复 患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮 安慰剂 30 ARREST试验结论试验结论 胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，多，对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 31 在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验试验 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dori