急诊危重症患者营养.ppt

危重症患者营养支持治疗 住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。营养支持的必要性 40-50%的住院病人有营养不良 老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后 饥饿与营养不良 机体一旦处于饥饿状态：最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约200 g200 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。饥饿与营养不良 糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质蛋白质，而不是脂肪。创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。应激反应与营养不良 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。危重症患者营养代谢特点 胃肠道功能改变胃肠道功能改变 胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h）重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）营养支持的原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。临床营养状况的评价临床营养状况的评价 临床营养状况的评价包括：氮平衡监测 能量平衡监测 水、电解质平衡监测 氮平衡监测 机体蛋白质状态的测定：机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏 氮平衡监测 血清白蛋白：为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。半衰期较短，约20日。正常为3.55.0 g/dl。一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2.0 g/dl为严重营养不良。危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。氮平衡监测 转铁蛋白（Transferrin）:评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度营养不良，1.0 g/L为严重营养不良。氮平衡监测 肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。实测24小时尿肌酐量（mg）CHI（%）=100%标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）氮平衡监测 氮平衡估算：氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。简易估算法：每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg）每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg）每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg）能量平衡监测 计算法：经济实用，精确度有限。测量法：结果较为精确，但方法繁琐。能量平衡监测 基础代谢率的计算：基础热量消耗（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4+13.8W5H6.8A 女（kcal/d）655+9.5W1.8H4.7A 静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189 女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252 较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。能量平衡监测 总的能量需要量：计算法：患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。TEEBEE活动系数应激系数 活动系数：卧床1.2，下床1.3。应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别。儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。能量平衡监测 简易估算法：简便，但精确度较差。总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。若发热，则体温升高1，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。能量平衡监测 实测法：直接测热法 间接测热法 双标记水法 水及电解质的需要量 液体需要量：可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。体温升高1，增加200 ml/d。水及电解质的需要量 正常的电解质需要量：Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）K：80120 mmol/d（KCl 69 g）Ga：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g）Mg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g）通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。营养需求特点 能量：能量：重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。蛋白质：蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kg day；热氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。营养需求特点 碳水化合物碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。注意：注意：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率100g （2-6g/kg)200g 糖脂比60：4050：50 50%、5%、10%葡萄糖 脂肪乳 1-1.5g/kg，不大于2g/kg 20%、30%谷氨酰胺 0.30.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg 玺太 20g/100ml 精氨酸 1020g 精氨酸 鱼油 0.1-0.2g/kg 尤文 5g/50ml 维生素 复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素 欣维、微量元素 1支，禁食1周 安达美 电解质 Na、K、Ca、Mg、P、Cl 肠外营养途径-外周静脉 简便简便 安全安全 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小 优点优点 缺点缺点 短期使用短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。肠外营养途径-中心静脉 输注高浓度和大剂量输注高浓度和大剂量液体液体 减少反复静脉穿刺的减少反复静脉穿刺的疼痛疼痛 需要熟练的置管技术，需要熟练的置管技术，严格的无菌条件严格的无菌条件 容易导致气胸、导管容易导致气胸、导管败血症等并发症败血症等并发症 优点优点 缺点缺点 长期使用长期使用AIO(7d)。肠外营养-并发症 技术性并发症技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）代谢性并发症。（代谢性并发症。（高糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱等）感染性并发症感染性并发症。（导管相关性感染、肠源性感染）肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症。（胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功肠屏障功能障碍能障碍，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制）肠内营养-优点 有利于内脏蛋白的合成和代谢调节 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染保护肠道屏障 符合生理特点利于吸收 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生 设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养-适应症 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养。肠内营养-禁忌症 当重症病人合并有：当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血 严重返流、误吸 严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症 严重吸收不良、腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养 活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期 肠瘘 配配 方方 主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源 脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 长链或长链或