急诊医生如何应对眩晕患者(程瑞年)剖析.ppt

2023/2/26 头痛 1 急诊医生 如何应对眩晕患者 承德市中心医院神经内科承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院承德医学院第二临床学院 程瑞年程瑞年 患者：医生，我头晕！症状特点：主观性和非特异性主观性和非特异性 主观感觉，表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。头痛 2 2023/2/26 医生：我也头晕！Louis R.Caplan,MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 头痛 3 2023/2/26 头晕头晕 眩晕眩晕 Diagnose?A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 我知道!颈椎病 脑供血不足 耳性眩晕 头痛 5 2023/2/26 你真的知道吗？!你真的知道吗？你真的知道吗？!眩晕的主要病因为前庭周围性，约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。TCD不能诊断脑供血不足。国际上脑供血不足的概念所指为TIA。头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%，其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素1%。头痛 6 2023/2/26 概念 源于1972 1972 年，Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness）此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。Cecil Textbook of Medicine24版、Adams and victors Principles of Neurology9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。头痛 7 2023/2/26 源于1972 眩晕：眩晕：天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。头昏：头昏：多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。失衡：失衡：多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。晕厥前：晕厥前：多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉主观感觉，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛 8 2023/2/26 病因 充分的流行病学循证依据 前庭周围性病因约占80%，其中BPPV 50%，VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。国外大量的及国内关于头晕国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。早就证实了上述观点。头痛 9 2023/2/26 12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成 眩晕的 常见病因分析 眩晕的病因分析 头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)椎动脉型颈椎病非常少见 解剖学解剖学 椎动脉在横突孔中走行 颈椎应力学颈椎应力学 椎间盘完全向侧方突出 DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203）诊断诊断 椎动脉CTA或DSA/MRA 动脉受压与临床表现一致 头痛 11 2023/2/26 交感型颈椎病诊断困难 解剖解剖 交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。诊断困难诊断困难 少见 症状多，缺乏特异性 体征少，很少有异常体征 无法证实交感链损害 解剖解剖 在颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。椎体不稳易累及交感末梢。诊断依据需结合：诊断依据需结合：椎体不稳的影像学证据，常规行过屈过伸位过屈过伸位颈椎x线检查。排除其他相关的疾患。诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。头痛 13 2023/2/26 单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见 非常关键的问题非常关键的问题：PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。PCI症状往往伴随以下症状往往伴随以下5个个D中的数个中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。NEMC研究中，单纯头晕研究中，单纯头晕/眩晕症状的眩晕症状的PCI仅占不到仅占不到1%。Joseph Furman In 70%of dizzy patients,diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination.70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。诊断原则：诊断原则：仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。头痛 15 2023/2/26 听觉症状听觉症状 鼓膜异常鼓膜异常 胆脂瘤胆脂瘤 中耳炎等中耳炎等 无 Dix-Hallpike检检查查 有 阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎、其他炎、其他 阳性：阳性：BBPV 梅尼埃病、迷梅尼埃病、迷路炎、突发性路炎、突发性聋性眩晕、迷聋性眩晕、迷路瘘管、其他路瘘管、其他 病史及体格检查（必须）病史及体格检查（必须）眩晕眩晕 伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征 其他眩晕：偏头痛性、其他其他眩晕：偏头痛性、其他 非眩晕性头晕非眩晕性头晕 无 有 耳科检查耳科检查 头部外伤头部外伤 无 发热发热 有 中枢神中枢神经系统经系统感染，感染，其他其他 有 无 CT/MRI 正常：基正常：基底型偏头底型偏头痛，痛，TIA、其他其他 异常：脑肿异常：脑肿瘤、脱髓鞘瘤、脱髓鞘性疾病，脑性疾病，脑梗死，其他梗死，其他 CT扫描扫描 颞部骨折、颞部骨折、颅内出血，颅内出血，颅内压增高，颅内压增高，其他其他 20092009头晕的诊断流程建议（眩晕部分）头晕的诊断流程建议（眩晕部分）20092009头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议（非眩晕部分）（非眩晕部分）有 脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等 是 心电图（必须）是 非眩晕性头晕 异常生命体征 无 胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史 无 站立时头晕 无 新增用药或用药改变？抗惊厥药物 无 神经功能缺陷 无 精神障碍，甲状腺疾病，其他 体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白 是 药源性因素，测定血药浓度 是 CT和（或）MRI检查 神经系统疾病 传统的病因分类并不实用 眩 晕 习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述 传统上的病因分类 按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。不实用。头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)history is king 如何询问主诉症状 症状界定：结构性问询症状界定：结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性精神性 “你觉得周围在转吗?”眩晕眩晕 history is king 眩晕的持续时间 数秒数秒 BPPV 头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕、偏头痛相关眩晕 前庭神经元炎、中枢性病变前庭神经元炎、中枢性病变 数分数小时数分数小时 数小时数天数小时数天 精神心理性精神心理性 数周数月数周数月 使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。据，其他的表现甚至更为重要。临床表现 建议诊断 history is king 眩晕的发作频度 单次严重眩晕 前庭神经元炎、血管病 头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛 后循环缺血 伴神经系统表现反复发作眩晕 BPPV 反复发作性位臵眩晕 反复发作性眩晕 临床表现 建议诊断 history is king 眩晕的诱发因素 诱发因素：诱发因素：行走加重：行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。头位改变头位改变（重力方向）：（重力方向）：BPPV 转头：转头：VP（非颈性眩晕）咳嗽、压力或声音变化：咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合及应激：特定场合及应激：精神源性 激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV 头痛 22 2023/2/26 体格检查 内科查体注意生命体征。神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动（强化（强化Romber,sRomber,s）、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验）对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐）针对性查体针对性查体：前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验甩头试验、Fukuda踏步试验踏步试验。视动反射，包括凝视、扫视扫视、平滑追踪平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验抑制试验。立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。Head impulse test 头痛 24 2023/2/26 针对性辅助检查 实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐）神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐）推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐）要了解检查的局限性局限性（CT对后颅窝）和非特异性非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？!Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478 非常6+1 BMMVVP+精神源性 BPPV benign positional paroxysmal vertigo MV migrainus vertigo MD meniere,s