急诊上消化道出血共识解读-王仲.ppt

急诊科特点-多界面的学科 人多 开放 轻重不一 各种病人 多项技术 时间依赖性强 EMD 消化科 呼吸科 外科 ICU 手术室 院前急救 保命是我们的第一任务 先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准 急诊 判断判断 处理处理 诊断 治疗 门诊 诊断诊断 治疗治疗 固定靶射击 与 双向飞碟 上消化道出血概述上消化道出血概述 急诊常见病之一急诊常见病之一 潜在危险大潜在危险大 定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道(食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胰腺胰腺,胆道胆道)的急性出血的急性出血,是临床常见急症是临床常见急症 分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1 概述概述 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程“急性上消化道出血急诊诊治流程”对对患者进行评估、治疗和管理患者进行评估、治疗和管理 哪些病人应当考虑急性上消化道出血哪些病人应当考虑急性上消化道出血 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估 以典型症状就诊的以典型症状就诊的患者，容易诊断患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的诊断的诊断2-4 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑 他们多长时间死亡 即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外）重症感染 肿瘤 免疫病 紧急评估（即刻完成）紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5 意识意识 判断判断 A.气道气道 B.呼吸呼吸 C.循环循环 紧急评估紧急评估 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施 意识意识 判断判断 眼睛运动眼睛运动 语言语言 肢体运动肢体运动 6 按要求活动肢体按要求活动肢体 5 准确对答准确对答 疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避 4 自主睁眼自主睁眼 文不对题文不对题 疼痛躲避运动疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼 能说断续词语能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼 能发音，不成词能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼不睁眼 无语言无语言 无运动无运动 意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow 评分）评分）急性血色素下降的结果 Hb 结果 7.0 晕厥发作 6.0 定向力障碍 5.0 淡漠 4.0 昏迷、中枢障碍 昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护 紧急评估紧急评估 气道是否通畅，是否丧失气道保护能力气道是否通畅，是否丧失气道保护能力 呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定 A.气道气道 B.呼吸呼吸 C.循环循环 急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估 紧急处置紧急处置 吸氧吸氧（Oxygen,O）监护监护（Monitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,I）常规常规“OMI”6 紧急处置（紧急处置（2分钟内完成）分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7 常常规规处处理理 急性失血的循环影响 Hb 结果 7.0 细胞氧供边缘 6.0 诱发心绞痛 5.0 细胞功能障碍 4.0？处理原则保证灌注 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行 输血输血 门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；避免仅用生；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多者防止输液量过多2，3 限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制 收缩压收缩压90120 mmHg；脉搏脉搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好转，无明显脱水貌转，无明显脱水貌 血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标 积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15 血管活性药物的使用血管活性药物的使用 液液体体复复苏苏 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段 病情危重患者，病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者 静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17 病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16 上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时 血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19 以上基础上联用以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初初始始药药物物治治疗疗 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 常常用用药药物物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初初始始药药物物治治疗疗 减少血流 促进凝血 控制损害 促进凝血 减少血流 促进凝血 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 生长抑素生长抑素14肽肽 减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 作用作用 机制机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9 临床临床 应用应用 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21 B.预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23 C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率24 D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 特点特点 生长抑素生长抑素 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 生长抑素用法生长抑素用法 1 2 用法用法 首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天 高危高危 患者患者 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注，最多可达最多可达3次次 大出血的紧急处置大出血的紧急处置 生长抑素类似物生长抑素类似物 生长抑素生长抑素 类似物类似物 奥曲肽对非静脉奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗曲张出血的治疗作用尚待进一步作用尚待进一步研究证实研究证实 生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物 奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物 血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物 包括垂体后叶素包括垂体后叶素 血管加压素血管加压素 特利加压素特利加压素 抑酸药物抑酸药物 PPI针剂针剂 埃索美拉唑：埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h 奥美拉唑奥美拉唑:80mg bolus 80mg/h 泮妥拉唑泮妥拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 H2RA 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁等法莫替丁等 提高胃肠道内pH值 促进血凝块的形成，防止血凝块溶解 促进病变部位愈合 紧急处理中的其他药物紧急处理中的其他药物 抗菌药物抗菌药物 喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素 对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素 止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用 急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估 紧急处置紧急处置 二次评估二次评估 二次评估二次评估病因评估病因评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断 全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声 二次评估二次评估 病情严重程