急症症状的诊治策略.ppt

急症症状的诊治策略急症症状的诊治策略 常见急症常见急症 猝死 发热发热 急性呼吸困难 意识障碍意识障碍 咯血/紫绀 心悸 癫痫发作与晕厥 急性胸痛 眩晕 急性腹痛 头痛 急性呕吐与腹泻 血尿/少尿/无尿 消化道出血等 猝死的概念 心脏骤停心脏骤停 是临是临床上最危急的情况床上最危急的情况 猝死的特点猝死的特点 从发病到死亡时间短暂从发病到死亡时间短暂,为为1小时小时 70%70%病人发生在院外病人发生在院外 在家中在家中25%50%在工作岗位在工作岗位8%12%在户外在户外6%40%病人死于发病后病人死于发病后15分钟分钟 30%病人死于发病后病人死于发病后1520分钟分钟 猝死前的典型表现猝死前的典型表现 持续时间较长且不持续时间较长且不能缓解的能缓解的胸痛胸痛 急性急性呼吸困难呼吸困难 突发突发心悸心悸（心慌）（心慌）持续持续心动过速心动过速或或头头晕目眩晕目眩等等 常见急症常见急症猝死发热发热急性呼吸困难意识障碍意识障碍咯血/紫绀心悸癫痫发作与晕厥急性胸痛眩晕急性腹痛头痛急性呕吐与腹泻血尿/少尿/无尿消化道出血等男性男性,39,39岁，主诉“发热、皮疹岁，主诉“发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时”小时”来诊。来诊前来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温3939-4040,并伴有四肢紫红色斑、并伴有四肢紫红色斑、丘疹。丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史（有长期吸烟史（1515岁始）岁始）入院入院3 3h h后后,患者突发胸部闷痛患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持持续不缓解续不缓解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突发寒战、高热患者突发寒战、高热,体温体温39.539.5,即刻抽即刻抽取血培养取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者再次出现胸痛，患者再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主动给予主动脉球囊反博，但治疗失败脉球囊反博，但治疗失败 Case1 e1 应进一步完善何应进一步完善何种检查和治疗种检查和治疗？该患者的诊该患者的诊断是否正确断是否正确问题的提出问题的提出 概念：当机体受致热原作用，或各种概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热体温升高超过正常范围，称为发热。临床发热分度（腋测法临床发热分度（腋测法)低热低热 37.338 中等热中等热 38.139 高热高热 39.141 超高热41以上 病病 因因 感染性发热感染性发热(包括各种病原体及急包括各种病原体及急 慢性传染病慢性传染病)非感染性发热非感染性发热 胶原病胶原病 恶性肿瘤恶性肿瘤 变态反应变态反应 组织损伤组织损伤 神经性发热神经性发热 产物过多产物过多 散热障碍散热障碍 致热性类固醇性发热致热性类固醇性发热 大量失血失水大量失血失水 原因不明的肉芽肿疾病原因不明的肉芽肿疾病 其他原因不明的疾病其他原因不明的疾病 伪热伪热 临床表现与分类临床表现与分类 O按发热的程度分按发热的程度分:低热低热 37.4-38 中度发热中度发热 38.1-39 高度发热高度发热 39.1-41 超高热超高热 41 O按按发热的病程分发热的病程分:急性发热急性发热 起病急起病急,病程在病程在2周以内的发热周以内的发热 慢性发热慢性发热 起病缓慢起病缓慢,病程在病程在2周以上的发热周以上的发热 O按按发热的热型分发热的热型分 稽留热稽留热 体温在体温在39 以上以上,一日之内波动一日之内波动1.常见常见于化脓性感染于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等 消耗热消耗热 一日之内最高一日之内最高体温常高于体温常高于39,最低体温常最低体温常低于低于37,一日之内波动在一日之内波动在 3-5.常见于常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等 间歇热间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常低于正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高经过数小时或数十小时后体温再度升高,反反复发作复发作.常见于疟疾常见于疟疾、胆道感染、胆道感染 、肾盂肾炎等、肾盂肾炎等 不规则热不规则热 体温体温波动无规则波动无规则.见于风湿热见于风湿热、结核病等 O按发热升降速度分按发热升降速度分 骤升骤退型骤升骤退型 见于见于疟疾疟疾、脓毒血症等 缓升渐退型缓升渐退型 见于伤寒见于伤寒、结缔组织病等、结缔组织病等 诊断要点诊断要点 体格检查体格检查 详细询问病史详细询问病史 发热伴皮疹发热伴皮疹 发热伴寒战发热伴寒战 伴结膜充血伴结膜充血 伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大伴肝脾肿大 伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷先发热后昏迷 先昏迷后发热先昏迷后发热 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 发热发热的病史采集的病史采集要点要点 发热的病史采集要点发热的病史采集要点 症状特征症状特征 诱因、病程、诱因、病程、发热程度和持续时间、性质发热程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式特点（热型）、加重和缓解方式 合并症状合并症状 诊治经过诊治经过 一般情况一般情况 基础疾病基础疾病 男性男性,39,39岁，主诉“岁，主诉“发热、皮疹发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时小时”来诊。来诊前来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温3939-4040,并伴有并伴有四肢紫红色斑、四肢紫红色斑、丘疹丘疹。次日，患者出现次日，患者出现针尖样大小的血疱针尖样大小的血疱，伴明显疼痛，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史。有长期吸烟史。入院入院3 3h h后后,患者患者突发胸部闷痛突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持持续不缓解续不缓解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突发患者突发寒战、高热寒战、高热,体温体温39.539.5,即刻抽即刻抽取血培养取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者患者再次出现胸痛，再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主动给予主动脉球囊反博，但治疗失败脉球囊反博，但治疗失败 Case1 该患者为何种热型该患者为何种热型?e1 男性,39岁，发热、皮疹、胸痛 该患者应行冠状动脉造影（CAG）心脏B超,胸部X线片 血细菌培养加药敏试验（应多次做）免疫系列化验（抗核抗体ANA，抗双链DNA抗体，抗心磷脂抗体ACL，狼仓抗凝物等）皮肤活检 该患者四次血培养结果均提示：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部X线片示:双肺散在片状高密度影,考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞 治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头孢美唑钠/利奈唑胺），谨慎行PCI，并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术 发热诊治的误区发热诊治的误区 低热不求医 诊所打点滴 乱用退烧药 （抗生素）贻误原发病 发热诊断的困惑发热诊断的困惑 FUO的定义及其中国定义的定义及其中国定义 FUO概念的提出概念的提出:1961年年Petersdorf和和beeson提出了提出了FUO的定义的定义,即体温数次超即体温数次超过过38.3C、超过超过3周未确诊及住院周未确诊及住院1周后周后仍未明确病因仍未明确病因 2008,17版对版对FUO的定义补充如下的定义补充如下:即于门诊就诊即于门诊就诊3次以上次以上、或住院或住院3天天、或经或经1周详细和侵入性动态检周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热查仍未明确病因的发热(发热温度的界定发热温度的界定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查”，“发热”还需“待查”？“发热待查”，“发热”还需“待查”？FUO的常见病因的常见病因 在在FUO患者最终明确的病因中，约患者最终明确的病因中，约50%为为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，应引起重视或首发症状，应引起重视 肿瘤，肿瘤，20%-30%风湿病，风湿病，10%-20%不能确诊，不能确诊，5%-15%伪热伪热 抗生素相关药物热抗生素相关药物热 FUO的诊断的诊断 FUO病因诊断多为排除性诊断 经验在FUO病因诊断过程中至关重要 对于复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊 病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率 15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成 支持治疗在支持治疗在FUO病因诊断中的地位病因诊断中的地位 引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态 FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱 有文献报到FUO患者常在持续性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症 在积极寻找病因的同时,应尽早给予支持治疗 CASE 2 患者，男性，患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流管，术中及术后置引流管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染。日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达术后第四天患者体温开始升高，达38.3C,WBC计计数数30X10 /L,改用头孢哌酮改用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦,用药后用药后3天体温天体温呈下降趋势呈下降趋势,每天最低体温每天最低体温37.3C,最高不超过最高不超过38 C。但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至者体温升高至39 C，每天最低温度每天最低温度38 C。院院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南给予亚胺培南/西司他丁治疗后的当天，体温升至西司他丁治疗后的当天，体温升至39.5 C,次日仍维持高温次日仍维持高温,遂停用该抗菌素遂停用该抗菌素,次日患次日患者体温降至者体温降至38.8 C 9 会诊时本病例特点会诊时本病例特点 患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10 /L,中性粒占90%，显然属于手术后感染，但会诊时WBC已正常 患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持至今 患者尽管持续高热，但目前精神状态较好 患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联 9 根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热 但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断 有文献报道有文献报道:对于因细菌感染而使用抗对于因细菌感染而使用抗生素超过生素超过1周的患者周的患者,其发生抗生素相关药其发生抗生素相关药热的比例高达热的比例高达15%以上以上,临床医生对此应临床医生对此应有足够的警惕和认识有足够的警惕和认识,以免错误治疗和滥以免错误治疗和滥用抗生素用抗生素 CASE 3 患者,男性,35岁,福建人。反复发热1月余，每日体温波动于38.5C-39 C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常 该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗