急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗流程.pptx

仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治流程诊治流程 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 l 定定 义义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上 消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793.仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 l 定定 义义 57.0/10万人 Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13 Online Suppl.Table 1.仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 l Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 l Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.定定 义义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 2015版诊治流程版诊治流程 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 循环衰竭 征象 纠正循环衰竭 病因探明 不明原因消化道出血 进一步检查 静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 风险评估 内镜下止血 成功 PPI或或H2RA治疗治疗 放射介入或手术治疗 复发 成功 原发病治疗及随访 成功 是 否 内镜检查（24h内）否 是 有 无 低危 高危 是 静脉大剂量静脉大剂量PPI 否 是 否 否 是 否 效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 2015版诊治流程版诊治流程 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 循环衰竭 征象 ANVUGIB的诊断的诊断 l 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 l 诊诊 断断 症状及体征：症状及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象 呕血 黑便 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 周围循环 衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等 急性上消化道出血诊急性上消化道出血诊 断基本可成立断基本可成立 l 诊诊 断断 症状及体征：症状及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象 呕血 周围循环 衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等 部分患者：出血量较大、肠蠕动过 快，也可出现血便血便。黑便黑便/血便血便 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 l 诊诊 断断 症状及体征：症状及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象 呕血 黑便 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 周围循环周围循环 衰竭征象衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等心率加快、血压降低等 少数患者：仅有仅有周围循环衰竭征 象，无显性出血，应 避免漏诊。效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 循环衰竭 征象 ANVUGIB的诊断的诊断 l 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 2015版诊治流程版诊治流程 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞 计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反 映出血程度。效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 循环衰竭 征象 ANVUGIB的诊断的诊断 l 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 2015版诊治流程版诊治流程 监测意识状态、心率和血压、肢体温 度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障 碍和排尿困难者需留置导尿管，危重 大出血者必要时进行中心静脉压、血 清乳酸测定，老年患者常需心电、血 氧饱和度和呼吸监护。效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 循环衰竭 征象 否 内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断的诊断 l l 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB 2015版诊治流程版诊治流程 内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。纠正循环衰竭 效期 期 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用 是 循环衰竭 征象 否 内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断的诊断 l l 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB (3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后 等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血 病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判 断哪个是出血性病灶。2015版诊治流程版诊治流程 有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。，提示出血停止。1.2.临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增 多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输 血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉 压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下 降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续 或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风 险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应 作改良的Forrest分级(图16)。仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.实验室检查：常用项目包括隐血试验 2.活动性出血的判断：活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提 示出血停止。图16：出血性消化性溃疡的改 良Forrest分级，分别为：1.2.3.4.5.6.Forrest Ia(喷射样出血喷射样出血)、Forrest Ib(活动性渗血活动性渗血)、Forrest IIa(血管裸露血管裸露)、Forrest IIb(血凝块附着血凝块附着)、Forrest IIc(黑色基底)、Forrest III(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血 病变行内镜下止血治疗。仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg=O.133 kPa 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.实验室检查：常用项目包括隐血试验 2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 3.预后的评估：预后的评估：上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 轻度 中度 重度 失血量失血量 (ml)1500 血压血压(mmHg)基本正常 下降 收缩压 100 120 血红蛋白血红蛋白 (g/L)无变化 70-100 1.5 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.实验室检查：常用项目包括隐血试验 2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 3.预后的评估：预后的评估：1.病情严重程度分级估 2.Rockall评分系统分级 注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 变量变量 年龄 休克 60岁 60-79岁 80岁 无休克 评分评分 0 1 2 0 伴发病 内镜诊断 内镜下出血征象 心动过速 低血压 无 心力衰竭，缺血性心脏病或 其他重要伴发病 肾衰竭，肝衰竭和癌肿播散 无病变，Mallory-Weiss综 合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血 1 2 0 2 3 0 1 2 0 2 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.实验室检查：常用项目包括隐血试验 2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 3.预后的评估：预后的评估：1.病情严重程度分级估 2.Rockall评分系统分级 3.Blatchford评分 注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg=O.133 kPa 项目项目 收缩压(mmHg)血尿囊氨 血红蛋白(g/L)男性 女性 其他表现 100-109 90-99 90 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 25 120-129 100-119 100 100-119 100 脉搏100次/min 黑便 昏厥 肝脏疾病 心力衰竭 评分评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.实验室检查：常用项目包括隐血试验 2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 3.预后的评估：预后的评估：1.2.3.4.病情严重程度分级估 Rockall评分系统分级 Blatchford评分 AIMS65评分系统 注：相比Rockall和Blatchford评分系统更 为简便，但其临床有效性尚待更多研究 证明。Albumin(白蛋白)1.5 Altered Mental status(神智改变)Systolic blood pressure(收压缩)65 years 仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日 ANVUGIB的治疗的治疗 根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的 救治应由相关学科协作实施 效期 期 纠正循环衰竭 不明原因消化道出血 进一步检查 急性上消化道出血急性上消化道出血 生命体征和循环状况检测 体液复苏体液复苏、PPI早期应用 是 循环衰竭 征象 否 内镜检查（24h内）否 是 病因探明 静脉曲张 相应处理 2015版诊治流程版诊治流程 液体复苏液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备 输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多 少在短时间内输入足量液体