急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(2005-AZ).ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding ANVUGB 概念概念 指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血血 病因学病因学 全身性疾病和其他全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管 上消化道疾病上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤 胆胰疾病胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病 NVUGIB ANVUGB ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee:Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：中华医学杂志：2002.2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华中华内科杂志：内科杂志：2005.1.临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题 1 病因学变迁病因学变迁 2 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗 3 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 4 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键是关键 5 应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治 李兆申，中华内科杂志：李兆申，中华内科杂志：2005.12005.1.1.近年上消化道出血的流行病学近年上消化道出血的流行病学研究进展研究进展 近近10年上消化道出血发生率变化及年上消化道出血发生率变化及PU所占比例所占比例 盛显仓等盛显仓等:温州医学院学报温州医学院学报,2003,2003,0 1 2 3 4 5 6 7 8 8992 9396 9700 出血发生率出血发生率 0 10 20 30 40 50 PUPU所占比率所占比率%9700 8992 P0.01P 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1 2 3 4 胃液胃液 pHpH 0 010102020303040405050606070707.57.57.27.26.86.86.66.66.46.4pHpH聚集率聚集率沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，19981998 不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响 不同pH下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9pH值血小板聚集率（%）(From green FW,et al,1978)抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 影响酸相关性疾病治疗的决定因素 胃酸抑制程度 每天胃酸抑制时间 胃酸抑制治疗的疗程 Hunt RH et al.Dig Dis Sci.1995;40(Feb suppl):24S-49S.上消化道大出血对制酸剂的要求 快速升高胃内快速升高胃内pHpH6.06.0，每天持续，每天持续2020h h以上以上 洛赛克针剂洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求血治疗的抑酸水平要求4 12.63 2.22 0 4 8 12 16 20 洛赛克洛赛克 40mg 洛赛克洛赛克 80mg+8mg/h 胃 内 24 小 时 pH6 的 时 间（）（）4.Laterre PF,Horsmans Y.Crit Care Med.2001;29(10):1931-5.19.48 1.63 时间时间(小时小时)0 洛赛克洛赛克 4040mgmg 洛赛克洛赛克8080mg+8mg/hmg+8mg/h 1 2 3 6 9 12 15 18 21 24 胃 内 pH 值值 1 2 3 4 5 6 7 8 静脉输注与注射静脉输注与注射LosecLosec后的胃内后的胃内pHpH变化变化 80mg+8mg/h 80mg+40mg+40mg 50mg q 6 h 洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续持续72小时小时 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg诊静脉推注后，以诊静脉推注后，以8mg/h输注持续输注持续72小时）小时）提高胃内提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡化性溃疡 7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)in Press.静脉粉针剂的稳定性静脉粉针剂的稳定性 电中性洛赛克电中性洛赛克 水溶性差水溶性差6时间时间 80mg/2分钟分钟 洛赛克洛赛克:采用采用B型结晶原料：分子中少量的结晶水，型结晶原料：分子中少量的结晶水，贮存稳定性比国产奥美拉唑采用贮存稳定性比国产奥美拉唑采用A型结晶型结晶原料的稳定性更高原料的稳定性更高 A H20 H20 B H20 洛赛克 国产奥美拉唑 洛赛克针剂配制液更稳定、使用更方便洛赛克针剂配制液更稳定、使用更方便 4 2 0 0.8 1.6 2.4 3.2 4.0 洛赛克洛赛克 国产奥美拉唑国产奥美拉唑 稳 定 时 间（h）12 6 洛赛克洛赛克 溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠 稳 定 时 间（h）洛赛克洛赛克 溶于溶于5%5%葡萄糖葡萄糖 国产奥美拉唑国产奥美拉唑 溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠 0 3 6 9 12 15 4 静脉注射剂稳定性比较 静脉滴注剂稳定性比较 生长抑素生长抑素 大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 减少内脏血流减少内脏血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR.Guideline Gut 2002 其他的药物治疗的疗效其他的药物治疗的疗效 抗纤溶药物抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率不能降低再出血率 可减少手术趋势可减少手术趋势 降低死亡趋势降低死亡趋势 Palmar KR.Guideline Gut 2002 5 应激性溃疡（SU）的防治 升高胃内升高胃内pHpH Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041 预防预防SUSU 例数例数 SU出血发生率出血发生率(%)pH4.0 39 55 0 77 18 0 pH3.5 77 100 0 高危人群高危人群 高龄高龄（65岁）岁）严重创伤严重创伤 休克休克 败血症败血症 严重黄疸严重黄疸 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍 脏器移植术后脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养 原有溃疡病史原有溃疡病史 长时间机械通气长时间机械通气中华内科杂志 2003SU并发消化道出血的治疗并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之使之 6.06.0 积极治疗原发病，防止再出血积极治疗原发病，防止再出血 SUBSUB治疗治疗的关键的关键 OME 80mg v 静推静推 8mg/h iv 维持维持72h Palmar KR.Guideline Gut 2002 上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危 门诊门诊/普通病房普通病房 加强监护病房加强监护病房 高危高危 诊诊治治流流程程 内镜治疗内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访 药物治疗药物治疗 （静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、胶体液和血液）（晶体液、胶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗 经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗 止血治疗止血治疗 手术治疗手术治疗 失败失败 失败失败 成功成功 成功成功 成功成功