急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下诊治进展定.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术内镜下治疗技术 苏州大学附一院消化内科 李岭 定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为发病率为50-150/10万。病死率万。病死率6-10%。（中国）（中国）发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁 男性男性女性女性2121 死亡率：死亡率：4.7%4.7%概述概述 急性非静脉曲张性上消化道出血（急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的的诊治取得显著进步。诊治取得显著进步。诊断诊断 1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。上消化道出血上消化道出血病因病因 病因病因 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)残窦综合征（是指Billroch式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发病率为40）异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡 消化性溃疡 消化性溃疡伴出血 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3）胃 癌 食道癌食道癌 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1）十二指肠降部 平滑肌肉瘤，溃烂伴出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（2）胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血 胃黏膜下横径动脉破裂 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（3）食管中段憩室并反复上消化道出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（4）胃窦部异位胰腺并间断出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（5）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（6）十二指肠降始部异位胰腺 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（7）十二指肠水平段低分化腺癌并出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（8）胃底平滑肌瘤溃烂出血 食管炎 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（9）少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（10）少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（11）上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者监护室监护室 收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液 内镜检查 准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨次晨 有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗护支持下行急诊内镜诊疗 内镜检查 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的目的1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡及溃疡 2.判断预后：评估出血、死亡的危险性判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位识别出血部位 4.施行治疗施行治疗 病因诊断病因诊断 内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。等，应先纠正。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。弯、十二指肠球部后壁及球后。对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。质。出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 1.必要化验检查必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 2.失血量的判断失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。断：轻度、中度和重度（见表）。上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 年龄年龄 伴发病伴发病 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏(bpm)Hb（g/l）症状症状 轻度轻度 60 无无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿 重度重度 60 有有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 3.活动性出血的判断活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断）根据内镜检查溃疡基地情况判断 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断（1）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与、与Hct继续下降，网织持续增高。继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，Bun持续升高或再次增高。持续升高或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5 Forrest I A B 喷射样出血喷射样出血 活动性渗血活动性渗血 IIA 血管显露血管显露 IIB 附着血凝块附着血凝块 IIC 有苔色斑有苔色斑（区别较困难）区别较困难）Forrest III 基底洁净基底洁净 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 4.预后的评估预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级评分系统分级 出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断 Rockall评分系统分级评分系统分级 高危人群积分高危人群积分5分，中危分，中危3-4分，低危分，低危0-2分。分。急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量变量 评评 分分 0 1 2 3 年龄（岁）年龄（岁）80 休克休克 无休克无休克 心动过速心动过速 低血压低血压 伴发病伴发病 无无 心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散 内镜诊断内镜诊断 无病变，无病变，Mallory-Weiss综合征综合征 溃疡等其他溃疡等其他病变病变 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 内镜下出血征象内镜下出血征象 无或有黑斑无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血 治疗治疗 80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分2mm）出血。大量）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术使用血管造影术+动脉栓塞已成为一线介入治疗动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达手段，成功率可达70%。多器官功能障碍的患者，。多器官功能障碍的患者，血管造影血管造影+栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69%vs 4%），成功率与开腹手术类似。），成功率与开腹手术类似。是否需要复查内镜 指征指征 有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP 初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切 121224h24h后可追加治疗后可追加治疗 内镜治疗中的特殊问题 位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成完成 非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施止血措施 对于有粘附血块的