急性重症心肌炎病例讨论.ppt

急性重症心肌炎一例急性重症心肌炎一例 上海远大心胸医院上海远大心胸医院 心内二科心内二科 赵培欣赵培欣 简要病史简要病史 24岁女性岁女性，发热胸闷伴乏力，发热胸闷伴乏力3天。天。3天前受凉后出现一过性高热（天前受凉后出现一过性高热（39.2）胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。既往体健，未婚未育。既往体健，未婚未育。查体查体 T 37 P 110bpm R 25 bpm BP 98/70 mmHg 神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，HR 110 bpm，律齐，无明显杂音。腹软，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。物理检查物理检查 心电图：窦速，心电图：窦速，113bpm，V1-4 QS型，型，V1-4 ST1-7mm。心超：心超：LV舒末前后径舒末前后径43mm，EF49%，各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低，各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低，心包腔少量液性暗区。心包腔少量液性暗区。胸片：右侧胸腔积液。胸片：右侧胸腔积液。实验室检查实验室检查 血血WBC及及RBC正常，单核细胞比值正常，单核细胞比值9.1 心肌酶谱：心肌酶谱：AST 50u/L CK600u/L CKMB正常正常 CTnI 2.32ng/L MYO 66 ng/ml，BNP 300ng/L。CRP 0.60mg/L 电解质：电解质：K+3.05mmol/L 肝肾功能在正常范围内肝肾功能在正常范围内 入院诊断入院诊断 1 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 2 心包积液心包积液 3 胸腔积液胸腔积液 4 低钾血症低钾血症 治疗经过治疗经过 收住收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。病房，心电血压监护，吸氧，卧床。抗病毒：抗病毒：5%GS+利巴韦林利巴韦林500mg/ivgtt，qd；抗炎：抗炎：NS50ml+头孢三嗪头孢三嗪2.0/ivgtt，qd；营养心肌：营养心肌：果糖果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黄芪黄芪30ml/ivgtt，qd Vit C 3.0g/ivgtt，qd 辅酶辅酶Q10 10mg/po，tid 曲美他嗪曲美他嗪 20mg/po，tid 补钾：补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美氯化钾，门冬氨酸钾美 治疗经过治疗经过 入院次日，精神萎靡，胸闷入院次日，精神萎靡，胸闷加重加重，半卧位亦气喘。半卧位亦气喘。BP 80-100/60-70mmHg，R28次次/分，分，呼吸音弱，双肺呼吸音弱，双肺湿啰音湿啰音。心率。心率90-130次次/分，可闻分，可闻奔马律奔马律。肝区。肝区压痛压痛，肝肋下肝肋下2cm。双下肢。双下肢轻度水肿轻度水肿。治疗经过治疗经过 心电图变化心电图变化:1 窦速，窦速，HR126bpm，肢导低电压，肢导低电压，V1-4呈呈QS型，型，ST2-9mm，V5-6 ST1-2mm。2 室速，室速，HR85bpm，QRS时限时限0.14s，房室分离。房室分离。治疗经过治疗经过 复查：复查：心肌酶谱心肌酶谱：AST 125u/L,CK765.7u/L CKMB31u/L,CTnI:9.78ng/L MYO 105.4ng/ml，BNP4000ng/L CRP43.23mg/L 血血RT：WBC12.5x10*9/L ，单核细胞，单核细胞10.1x 10*9/L AST125U/L,ALT130U/L 动脉血气：动脉血气：PH7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO2 92%治疗经过治疗经过 考虑患者病情进展出现心衰，在营养支考虑患者病情进展出现心衰，在营养支持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲击疗法，静脉注射击疗法，静脉注射甲强龙甲强龙160mgX3天，天，80mgX3天，天，40mgX3天，每天，每3天半量递减天半量递减至口服强的松至口服强的松2.5mg/天后停用。天后停用。利尿：双氢利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通；安体舒通20mg/po，qd。洛汀新洛汀新10mg/po，qd。治疗经过治疗经过 使用激素使用激素2天，胸闷、气喘症状天，胸闷、气喘症状缓解。缓解。肺部啰音减少，心率肺部啰音减少，心率100次次/分左分左右，奔马律消失。右，奔马律消失。心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，ST明显回落，明显回落，V1-2呈呈QS型，型，V3呈呈W型，型，V4呈呈Rs型。型。实验室检查变化实验室检查变化 病程 CKu/L CKMB u/L MYOng/ml CTnIng/ml ASTu/L ALT u/L BNP ng/L WBC X10*9 1125 600 11 66 2.32 50 41 300 9.20 1126 927 31 105 9.78 125 130 4000 12.5 1128 142 15 52 1.76 76 68 1520 22.0 1201 41 7 30 0.63 32 35 708 16.1 1213 22 4 34 0.18 34 33 265 10.2 心电图变化心电图变化 入院时入院时 次日次日ST 抬高加剧抬高加剧 次日室速次日室速 心电图变化心电图变化 出院出院ECG 用激素用激素 3天天ECG 治疗结果治疗结果 住院住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。天，出院时胸闷气喘症状消失。心电图基本恢复正常，胸部心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸平扫胸水消失，心脏彩超左室舒末内水消失，心脏彩超左室舒末内43mm，LVEF76%。心肌酶及肌钙蛋白心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝，肝 肾功能均在正常范围内。肾功能均在正常范围内。治疗结果治疗结果 院外继续口服洛汀新院外继续口服洛汀新10mg 10mg，qdqd；倍他乐克倍他乐克25mg25mg，bidbid；曲美他嗪；曲美他嗪 20mg20mg，tidtid；辅酶；辅酶Q10 10mgQ10 10mg，tidtid。一年内电话随访过一年内电话随访过2 2次，心脏彩超次，心脏彩超 提示心房、心室无扩大，提示心房、心室无扩大，EF78%EF78%，患者无不适症状。患者无不适症状。讨论一讨论一 定义：定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的炎症病变。性的炎症病变。病因分类：病因分类：分感染性与非感染性。在分感染性与非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为常见，多数由常见，多数由柯萨奇柯萨奇B组病毒组病毒引起。引起。病理机制：病理机制：病毒直接损害和触发自身病毒直接损害和触发自身免疫反应而引起心肌损害，导致心肌免疫反应而引起心肌损害，导致心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜。或心内膜。讨论一讨论一 临床诊断：临床诊断：心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大（心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表线、超声心动图检查具有表现之一）。现之一）。心电图：以心电图：以R波为主的两个或两个以上主波为主的两个或两个以上主要导联要导联ST-T改变持续改变持续4天以上伴动态变化，天以上伴动态变化，异常异常Q波，各种心律失常。波，各种心律失常。血清酶学：肌钙蛋白（血清酶学：肌钙蛋白（I或或T），肌酸激），肌酸激 酶（酶（CK-MB)增高，血沉加快，增高，血沉加快，C反应蛋白反应蛋白增加。增加。讨论一讨论一 病原学诊断病原学诊断 确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检，确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检，病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。分离到病毒；用病毒核酸探针查确诊。分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。参考依据：有以下之一者结合临床表现可考参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。从咽拭子，粪便，虑心肌炎由病毒引起。从咽拭子，粪便，血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。倍以上。病程早期血中特异性病程早期血中特异性IgM抗体阳性。用病抗体阳性。用病毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。讨论一讨论一 重症心肌炎：重症心肌炎：病理病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。炎，心肌纤维变性坏死。症状症状 呈爆发型，起病呈爆发型，起病1212日内出现心功日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。体征体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部心尖部S1S1几乎听不到，可出现几乎听不到，可出现SMSM、奔马律、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿衰、肺水肿 。讨论一讨论一 该患者确诊依据：该患者确诊依据：年轻女性，急性发病。年轻女性，急性发病。爆发起病，爆发起病，2-3日内日内出现心功能全，出现心功能全，极度乏力。心动过速，室速，奔马律；极度乏力。心动过速，室速，奔马律；肺部有湿啰音，肝迅速增大，肺部有湿啰音，肝迅速增大，双下肢水肿。双下肢水肿。心电图有心电图有ST-T改变，异常改变，异常Q波。心肌波。心肌 酶谱及心肌坏死标志物的升高。酶谱及心肌坏死标志物的升高。讨论一讨论一 不足之处：不足之处：未做病原学确诊，是否病毒性心未做病原学确诊，是否病毒性心肌炎难以确定。肌炎难以确定。未做心肌活检，行病理诊断。未做心肌活检，行病理诊断。讨论二讨论二 本患迅速康复及预后良好本患迅速康复及预后良好 除对患者进行休息，抗病毒，营除对患者进行休息，抗病毒，营养心肌及利尿等治疗外，及时使养心肌及利尿等治疗外，及时使用用激素激素可能是该患迅速缓解症状可能是该患迅速缓解症状的关键。的关键。ACEI及及-阻滞剂的长期使用是阻滞剂的长期使用是患者心功能恢复及避免了发展成患者心功能恢复及避免了发展成扩张型心肌病的保证。扩张型心肌病的保证。讨论二讨论二 激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用不当则会加重心肌损害，升高死亡率。不当则会加重心肌损害，升高死亡率。一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏移植前、重症心肌炎时（移植前、重症心肌炎时（尤对心源性休克尤对心源性休克和严重心律失常等）和严重心律失常等）可考虑用糖皮质激可考虑用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，应阶梯式减量，直至撤完。应阶梯式减量，直至撤完。讨论二讨论二 急性危重期可先静脉滴注氢化可的急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注连用连用3d3d后逐渐减量症状缓解后改口后逐渐减量症状缓解后改口服泼尼松维持疗程服泼尼松维持疗程2 24 4周。周。主张用短效激素，早期，足量。不单独主张用短效激素，早期，足量。不单独使用激素，应在抗病毒，营使用激素，应在抗病毒，营养心肌，清养心肌，清除自由基，强心、利尿等基础上，联合除自由基，强心、利尿等基础上，联合使用激素。使用激素。讨论二讨论二 心力衰竭的治