急性进展性卒中的诊治.ppt

2023/2/25 1 进展性脑卒中的诊断策略 卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 样硬化动脉粥样硬化动脉粥 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类 临床神经及血管检查 病史采集 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 颈动脉 桡动脉 搏动强度 对称性 异常搏动感 双侧血压 动脉听诊 适当的辅助检查 卒中辅助检查 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 CT 脑梗死的脑梗死的CT影像表现影像表现 急性期脑梗死“Embolic Pattern”on DWI 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉二维超声成像 正常CCA、ICA、ECA 血流图 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）：）：MCAMCA CTA CTA MRA DSA DSA 男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 脑血流量与脑血流阈 电衰竭电衰竭阈值阈值 膜衰竭阈值膜衰竭阈值 脑梗死脑梗死 脑缺血脑缺血 脑缺血脑缺血 CBF 影像表现、CBF和脑组织改变的关系 正常正常 电衰竭电衰竭 膜衰竭膜衰竭 细胞细胞 死亡死亡 血流血流 异常异常 50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)脑梗死脑梗死 急性脑缺血急性脑缺血 正常 TIA/PENUMBRA 正常正常 影像学影像学 血流量血流量 脑组织脑组织 脑灌注成像 MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像 CT灌注成像图像后处理 CT 灌注成像 BT-PFI DWI-PWI Mismatch PET 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 纤维束成像 纤维束成像 fMRI 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 2023/2/25 43 110人人 336人人 非进展组 16项相关因素经单因素比较差异有显著性（p0.05），包括：平均动脉压、脉压差、入院时NIHSS评分、48小时体温差、空腹血糖、血中性粒细胞分类、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐各水平高于非进展型，入院时间、白蛋白水平低于非进展组，进展性缺血性脑卒中有糖尿病史、血压骤降、颅内外大动脉狭窄、CT早期低密度影、梗死OCSP分型显示完全前循环梗死亚型者比例显著高于非进展组（p0.05）。进展组 33项指标 危险因素评估 联大附院神经内科二病区研究结果 我科卒中评估模型的建立 模型为：Y（进展）=-34.190+3.802体温升高+3.989低密度脂蛋白胆固醇+0.142肌酐+0.951血糖+5.045动脉狭窄+9.128血压下降+3.931早期CT低密度+3.200OCSP 分型 Y（非进展）=-19.812+1.107体温升高+3.267低密度脂蛋白胆固醇+0.119肌酐+0.797血糖+3.826动脉狭窄+5.491血压下降+2.712早期CT低密度+2.290OCSP 分型。2023/2/25 44 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.卒中-假卒中 2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.缺血性脑损伤的严重程度 2.脑低灌注的持续时间和严重程度 3.判定血管闭塞的程度 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.原位血栓形成 2.栓塞性卒中 3.腔隙性梗死 4.血流动力学/分水岭梗死 5.血管痉挛 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.临床:NIHSS 2.影像:部位/大小 诊断步骤诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 1.年龄 2.既往功能状态 3.并发症 4.伴发病 5.心理 6.社会 7.经济 8.价值取向 诊断步骤诊断步骤 完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗 出现全身出现全身 并发症并发症 治疗并发症 血栓向近血栓向近 心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗 脑灌注脑灌注 压下降压下降 提高灌注压 再灌注再灌注 损伤损伤 清除自由基 脑水肿脑水肿 治疗脑水肿 Thank You!Thank You!