呼吸机的应用.ppt

机械通气机械通气 机械通气过程机械通气过程 吸气触发吸气触发 呼气过程呼气过程 吸呼气转换吸呼气转换 吸气过程吸气过程 C A B A D PEEP P T (一)完全通气支持完全通气支持（Full ventilatory support,FVS）FVS是指是指CMV、A/C和和PCV时，呼吸机提供维持时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量，即不需要患有效肺泡通气所需的全部工作量，即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO2。FVS适用于下列情况：适用于下列情况：呼吸停止；急性呼呼吸停止；急性呼吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环；自主呼吸驱动管系统不能维持有效的循环；自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；机械通气力低下，不能产生有效的呼吸功；机械通气治疗开始后治疗开始后12小时内，为稳定临床情况及放置小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要必要的治疗和监测导管时也需要FVS；中枢；中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。（二）部分通气支持（二）部分通气支持（Partial ventilatory support，PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。的一部分。PVS的适应证为：的适应证为：患者有患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与量；自主呼吸与PEEP相结合时，可避相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。目前锻炼。目前80以上的通气治疗都应用以上的通气治疗都应用PVS。定义定义：控制通气又称为间歇正压通气控制通气又称为间歇正压通气（IPPV）是指呼吸机完全代替患者的自主）是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮气量、频率、吸呼气时呼吸，即患者的潮气量、频率、吸呼气时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部的呼吸功。呼吸机提供全部的呼吸功。适应症：适应症：各种原因引起的严重呼吸抑制、各种原因引起的严重呼吸抑制、呼吸骤停；实施一些“非生理性”模式如呼吸骤停；实施一些“非生理性”模式如反比通气，单侧肺通气及过度通气等模式反比通气，单侧肺通气及过度通气等模式时可采用；进行精确的呼吸力学监测时。时可采用；进行精确的呼吸力学监测时。控制模式（控制模式（CV）1.中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等）。应用大剂量镇静剂或使用某些神经肌肉阻滞剂造成呼吸的抑制。2在某些情况下（如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。4心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，某些急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，应用CMV可减轻心肺负荷。5需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时。PEEP 时间时间 恒定气流恒定气流 容积容积 流速流速 压力压力 容积预设型容积预设型CV的通气波形的通气波形 潮气量潮气量 压力波形上未见有病人触发压力波形上未见有病人触发 CV的优缺点的优缺点 机器结构简单、易操作、使用方便、价机器结构简单、易操作、使用方便、价廉；廉；呼吸机对患者的自主呼吸不敏感，当患呼吸机对患者的自主呼吸不敏感，当患者的系统顺应性者的系统顺应性/或气道阻力发生变化时，或气道阻力发生变化时，有容积伤的危险；患者有自主呼吸时可产生有容积伤的危险；患者有自主呼吸时可产生人机对抗；增加病人的呼吸功及镇静剂和肌人机对抗；增加病人的呼吸功及镇静剂和肌松剂的应用；易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依松剂的应用；易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；管道泄漏可出现通气不足。赖；管道泄漏可出现通气不足。目前主张指征明确才应用目前主张指征明确才应用CV。定义：定义：指针对患者的自主呼吸进行的辅助通指针对患者的自主呼吸进行的辅助通气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，容气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，容积切换型呼吸机提供容积辅助。患者的自积切换型呼吸机提供容积辅助。患者的自主呼吸引起气道内压力或气流的变化，当主呼吸引起气道内压力或气流的变化，当达到触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气达到触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气量或吸气压力、吸气时间比输送给患者。量或吸气压力、吸气时间比输送给患者。辅助通气（辅助通气（AV）VCV-AV波形波形 自主触发自主触发 每次的的通气均由病人触发每次的的通气均由病人触发 PEEP VT V P 正确应用正确应用AV的的关键关键在于在于预设的潮气预设的潮气量和触发灵敏度是否恰当。量和触发灵敏度是否恰当。预设潮气量过大或病人自主呼吸频率过快。预设潮气量过大或病人自主呼吸频率过快。可导致可导致通气过度通气过度。不恰当的灵敏度设置将不恰当的灵敏度设置将增加患者的呼吸功增加患者的呼吸功（AV为部分支持通气，病人吸气做功约为部分支持通气，病人吸气做功约占占2030）或）或误触发误触发。（压力触发一般。（压力触发一般设置设置2 cm HO，流量触发约，流量触发约13L/min).优点优点 病人自主呼吸易与通气机同步；可减病人自主呼吸易与通气机同步；可减 少或避免使用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；少或避免使用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；改善机械通气对血流动力学的不利影响；改善机械通气对血流动力学的不利影响；并有利于撤机。并有利于撤机。缺点：缺点：AV靠病人触发来启动，故不能应用于靠病人触发来启动，故不能应用于无自主呼吸的病人或呼吸驱动不稳的病人；无自主呼吸的病人或呼吸驱动不稳的病人；作为一种部分通气支持是不可调整的。作为一种部分通气支持是不可调整的。定义定义：结合结合AV和和CMV特点的一种通气方式特点的一种通气方式。患者既能通过自主呼吸触发呼吸机送气并患者既能通过自主呼吸触发呼吸机送气并决定呼吸频率决定呼吸频率，呼吸机又可预设恒定的潮呼吸机又可预设恒定的潮气量气量、吸气时间吸气时间、背景频率作为备用背景频率作为备用。若若患者自主呼吸能触发呼吸机患者自主呼吸能触发呼吸机，呼吸机以高呼吸机以高于预设频率通气于预设频率通气，呈呈AV模式；若患者自主模式；若患者自主呼吸频率低于预设或无力触发呼吸频率低于预设或无力触发，呼吸机启呼吸机启动预设通气量动预设通气量，呈呈CMV模式模式。改模式下患者也不能改变自主呼吸触改模式下患者也不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量发呼吸的潮气量。辅助辅助/控制模式（控制模式（A/C）VCV-A/C波形波形 指令触发指令触发 自主触发自主触发 PEEP V P F PCV-A/C波形波形 指令触发指令触发 自主触发自主触发 PEEP A/C 的应用指征：的应用指征：呼吸中枢驱动力正常呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功但所需要的呼吸功增加增加（如肺部疾病时肺顺应性增加如肺部疾病时肺顺应性增加），使使呼吸肌不能完成全部呼吸功呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维有助于维持正常的持正常的 PaCO。3.A/C 模式的优缺点：模式的优缺点：优点优点：A，A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸模式的机械通气允许患者控制呼吸频率频率，并且能保证释放出最低的通气量并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率维持最低的呼吸频率。B，A/C 模式也允许患者使用呼吸肌群作些模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合适合，那么那么 A/C 为理想的通气模式为理想的通气模式。缺点缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性，过度通气能导致内源性 PEEP的形成，的形成，这与呼气时间减少有关。这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。模式可多方面影响血流动力学状态。定义定义:呼吸机以预设的频率向患者输送指呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸令呼吸（可以预设容量或预设压力的形式可以预设容量或预设压力的形式进行进行），在两次机械呼吸期间允许患者自在两次机械呼吸期间允许患者自主呼吸主呼吸，同时呼吸机送气可与患者自主呼同时呼吸机送气可与患者自主呼吸保持同步吸保持同步，自主呼吸的频率和潮气量均自主呼吸的频率和潮气量均由患者控制由患者控制。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）指令通气指令通气 自主通气自主通气 自主触发自主触发指令通气指令通气 时间时间 时间时间 时间时间 压压 力力 流流 速速 容积容积 触发水平触发水平 PEEP V-SIMV模式波形图模式波形图 SIMV系统类型 连续流量IMV 压力触发SIMV 流量出发SIMV SIMV实现人机同步的原因实现人机同步的原因 呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期等待触发时期（称呼吸窗）（称呼吸窗），在这期间若，在这期间若患者有自主呼吸并能达到触发灵敏度，呼患者有自主呼吸并能达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气；若自主呼吸机则同步输送一次指令通气；若自主呼吸较弱不能触发或无自主呼吸，在触发窗吸较弱不能触发或无自主呼吸，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这样避免了人机对抗。样避免了人机对抗。呼吸窗的设定：呼吸窗的设定：方式（方式（1）:触发窗位于指令通气之前，时间为指令触发窗位于指令通气之前，时间为指令 通气呼吸周期的通气呼吸周期的25。例如：例如：设定指令通气频率为设定指令通气频率为10次次/分，则呼吸周期为分，则呼吸周期为6秒，触发窗为秒，触发窗为6251.5秒，即在此秒，即在此1.5秒内秒内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若不能触发则在若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸。秒后呼吸机自动给予指令呼吸。自主触发自主触发 SIMV模式的触发窗设置（模式的触发窗设置（1）PEEP 触发水平触发水平 呼吸窗占呼吸窗占SIMV周期周期25 指令呼吸指令呼吸 时间时间 时间时间 流速流速 压压 力力 呼吸窗的设定：呼吸窗的设定：方式（方式（2）:触发窗触发窗60/预设预设CMV频率；频率；SIMV周期周期60/预设预设SIMV频率；频率；例如：例如：预设预设CMV频率频率15次次/分，预设分，预设SIMV频率频率6次次 /分，则分，则SIMV周期为周期为10秒，触发窗为秒，触发窗为4秒。秒。应用此设置方式时，通常应用此设置方式时，通常CMV频率应大于频率应大于SIMV 频率。频率。（触发窗）（触发窗）压力压力 流速流速 时间时间 SIMV模式的触发窗设置（模式的触发窗设置（2）SIMV周期周期 SIMV周期周期 SIMV期期4S SIMV期期4S 自主呼吸期自主呼吸期6S 自主呼吸期自主呼吸期6S 2 2.SIMVSIMV 的应用指征：的应用指征：呼吸中枢正常呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群