周围性眩晕病例分析与诊疗.ppt

周围性眩晕病例分析与诊疗周围性眩晕病例分析与诊疗 吴子明吴子明 解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心头颈外科眩晕诊疗中心 病例介绍病例介绍 4747岁男性，右耳聋岁男性，右耳聋3 3天，头晕、恶心、呕吐平衡障碍天，头晕、恶心、呕吐平衡障碍2 2天。天。发病细节发病细节：午睡醒来感觉右侧耳鸣，耳闷感，同时感觉听力：午睡醒来感觉右侧耳鸣，耳闷感，同时感觉听力 较左耳下降。较左耳下降。次日凌晨出现眩晕、旋转感、伴恶心、呕吐，不次日凌晨出现眩晕、旋转感、伴恶心、呕吐，不 能站立，行走需家人扶持。当晚在卧床翻身时出能站立，行走需家人扶持。当晚在卧床翻身时出 现眩晕加重，无翻身的动作眩晕减轻。现眩晕加重，无翻身的动作眩晕减轻。来诊时情况来诊时情况：耳鸣、听力下降无改善：耳鸣、听力下降无改善 眩晕减轻，走路仍需扶持，起、卧床时眩晕加重眩晕减轻，走路仍需扶持，起、卧床时眩晕加重 既往情况：既往情况：既往体健既往体健 血压正常血压正常 血糖、血脂正常血糖、血脂正常 发病前：有劳累、熬夜，紧张等发病前：有劳累、熬夜，紧张等 病例介绍病例介绍 体格检查体格检查 眼震眼震 暗室内出现左向的水平扭转性眼震暗室内出现左向的水平扭转性眼震 平衡平衡 Romberg Romberg 站立睁眼可，闭目出现倾倒站立睁眼可，闭目出现倾倒 影像学检查影像学检查 MRIMRI正常正常 头晕的症状分类头晕的症状分类 头晕分类头晕分类 晕厥前晕厥前 头昏或飘浮感头昏或飘浮感 其他头晕其他头晕 旋转性眩晕旋转性眩晕 不稳感不稳感 振动幻视振动幻视 眩眩 晕晕 姿势（共济失调）姿势（共济失调）眩晕、眼球运动（眼震）眩晕、眼球运动（眼震）自主神经（恶心）自主神经（恶心）前庭周围性病因占前庭周围性病因占 44%70%44%70%（BPPVBPPV 复发性前庭病复发性前庭病 梅尼埃病梅尼埃病 前庭神经元炎前庭神经元炎 病因不明）病因不明）前庭中枢性占前庭中枢性占 711%711%，发病率为周围性的，发病率为周围性的1/41/51/41/5 血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。头晕的主要病因头晕的主要病因 详细的病史询问的八个主要问题详细的病史询问的八个主要问题 眩晕、头晕眩晕、头晕 单发、复发单发、复发 持续时间持续时间 位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕 振动幻视振动幻视 平衡障碍平衡障碍 眩晕与听功能眩晕与听功能 眩晕与头痛眩晕与头痛 眩晕发作的特点眩晕发作的特点 眩晕类型眩晕类型 旋转性旋转性/姿势不稳姿势不稳 眩晕的持续时间眩晕的持续时间 激发激发/加重因素加重因素 相关的症状相关的症状 听力、头痛、非前庭体征听力、头痛、非前庭体征 BPPVBPPV、前庭阵发症、前庭阵发症-数秒数分数秒数分 梅尼埃病梅尼埃病-2020分数小时分数小时 前庭神经炎前庭神经炎-数天数周数天数周 脑干或小脑缺血脑干或小脑缺血-数分数小时数分数小时 前庭神经炎前庭神经炎-无无 双侧前庭功能低下双侧前庭功能低下-行走行走 BPPVBPPV-头位头位 外淋巴漏、外淋巴漏、SCDSCD-咳嗽、压力、强声咳嗽、压力、强声 眩晕的时程眩晕的时程 数秒数秒：BPPVBPPV 数分数分 数小时数小时：膜迷路积水膜迷路积水 复发性前庭病复发性前庭病 CoganCogan病病 数天数天：前庭神经炎、突发性聋伴发的前庭病前庭神经炎、突发性聋伴发的前庭病 多变多变：内耳瘘内耳瘘 内耳创伤内耳创伤 内耳气压伤内耳气压伤 前庭功能检查前庭功能检查 患者超过患者超过2424小时的眩晕与平衡障碍小时的眩晕与平衡障碍 前庭双温试验前庭双温试验（CP=26%CP=26%）前庭功能检查前庭功能检查 体位改变眩晕加重的检查体位改变眩晕加重的检查 Dix-Hallpike manoeuvre(right ear)潜伏期潜伏期 015 s 持续时间：持续时间：60s 眼震特征眼震特征 垂直半规管垂直半规管_扭转和垂直成分扭转和垂直成分 病例的诊断病例的诊断 突发性聋突发性聋 急性前庭病急性前庭病 前庭神经迷路炎前庭神经迷路炎 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 实验室检查的建议实验室检查的建议 耳科及神经系统检查耳科及神经系统检查 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。常规行常规行DixDix-HallpikeHallpike检查检查 怀疑前庭（外周或中枢）病变，前庭功能检查，怀疑前庭（外周或中枢）病变，前庭功能检查，中枢性眩晕行影像学检查。中枢性眩晕行影像学检查。过度依赖辅助检查（如头或颈椎的过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRICT/MRI、TCDTCD等），对其临床局限性认识不足。等），对其临床局限性认识不足。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。实验室检查的建议实验室检查的建议 眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建 病史：病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断症状的判断，得出初步的方向性诊断 前庭功能检查：前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性证实前庭损伤的侧别及真实性 其他检查：其他检查：听力学相关评价听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查其他可用于病因等判断的检查 眩晕诊断的挑战眩晕诊断的挑战 诊断标准诊断标准 梅尼埃病梅尼埃病 20072007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 BPPV 2007BPPV 2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布年中华医学会耳鼻咽喉分会发布 其他眩晕疾病？其他眩晕疾病？眩晕的治疗眩晕的治疗 前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则 疾病与症状的药物治疗疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变终末器官或前庭神经病变 观察观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗前庭康复治疗 几种代表性眩晕的治疗几种代表性眩晕的治疗 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病梅尼埃病 前庭神经炎前庭神经炎 双侧前庭病双侧前庭病 BPPV的治疗的治疗 BPPV约占眩晕患者的约占眩晕患者的30%，耳石复位治疗是最有效耳石复位治疗是最有效的治疗方法的治疗方法。药物治疗主要是抗吐药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位可在进行体位锻炼或耳石复位前服用前服用。水平半规管易于出现呕吐水平半规管易于出现呕吐。其他依据病因的药物治疗其他依据病因的药物治疗 外科干预外科干预 梅尼埃病治疗梅尼埃病治疗 急性发作期：前庭抑制（抗吐急性发作期：前庭抑制（抗吐/抗晕）。抗晕）。轻度发作：可以选择氯硝西泮、地西泮、氯羟安定等轻度发作：可以选择氯硝西泮、地西泮、氯羟安定等 重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药。重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药。患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作。患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作。外科干预外科干预 梅尼埃病治疗梅尼埃病治疗 一般限制：饮食限盐，一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒。戒咖啡、烟酒。利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行性损害性损害 老年人和已经限盐者要防止低钠血症，注意监测血电老年人和已经限盐者要防止低钠血症，注意监测血电解质或隔日给药。解质或隔日给药。不能耐受双氢克尿塞，可选用乙酰唑胺不能耐受双氢克尿塞，可选用乙酰唑胺(Acetazolamide,Diamox,丹木斯丹木斯)。梅尼埃病治疗梅尼埃病治疗 倍他司汀类药物：敏使朗倍他司汀类药物：敏使朗 钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平 激素激素 外科干预外科干预 前庭神经炎的治疗前庭神经炎的治疗 前庭神经炎的治疗原则：鼓励患者活动前庭神经炎的治疗原则：鼓励患者活动，第三天起第三天起停用前庭抑制药停用前庭抑制药，要求患者增加日常活动要求患者增加日常活动。激素激素（甲基强的松龙甲基强的松龙）显著改善冷热试验的结果显著改善冷热试验的结果。其他药物：银杏制剂其他药物：银杏制剂、倍他司汀及盐酸氟桂利嗪倍他司汀及盐酸氟桂利嗪等等。前庭和平衡康复原理前庭和平衡康复原理 前庭代偿前庭代偿 稳定或渐进性病变稳定或渐进性病变，前庭症状不明显前庭症状不明显 前庭代偿是平衡康复计划和练习的基础前庭代偿是平衡康复计划和练习的基础 前庭康复的适应症前庭康复的适应症 代偿不完全代偿不完全 适应性策略不良适应性策略不良 失代偿失代偿 适应性练习：改善前庭适应性练习：改善前庭-眼反射增益眼反射增益 习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应 替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 平衡练习平衡练习 ：改善静态和动态姿势控制功能：改善静态和动态姿势控制功能 步态练习步态练习 ：改善行走能力：改善行走能力 前庭康复技术前庭康复技术 Thank you for your attention