利尿剂和脱水药.ppt

利利 尿尿 药药 和和 脱脱 水水 药药 由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？该怎样处理？学生分组讨论并选代表回答，教师由水种学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药的治疗药物导入本堂课的利尿药。第一节第一节 利利 尿尿 药药 (diuretics)diuretics)是一类直接作用于肾脏是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血原因引起的水肿和高血压。压。一、尿液的形成及利尿药的作用基础一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人 每日原尿量每日原尿量（二）肾小管的重吸收二）肾小管的重吸收-产生终尿产生终尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2L CA CA 乙酰唑胺乙酰唑胺 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 噻嗪类噻嗪类 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 髄质高渗髄质高渗 肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位 原尿生成示意图原尿生成示意图 原尿原尿 180L，Na+600g 终尿终尿1 12L2L，NaNa+3 35g5g 肾小管重吸收肾小管重吸收 CA CA+CO2 H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CA Na+在在近曲小近曲小管主要管主要通过通过H+-Na+交换被交换被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制 Na+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统 Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同共同转运系统完成转运系统完成重吸收重吸收 K+髓袢升枝粗段的重吸收机髓袢升枝粗段的重吸收机制制 肾小管腔肾小管腔 远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的的方式方式:1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+-Na+交换。交换。皮质 髓质 分类：分类：高效类高效类:呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸(速尿速尿)利尿酸利尿酸 中效类中效类:噻嗪类噻嗪类 低效类低效类:螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶 二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一一）高效利尿药高效利尿药（袢利尿剂袢利尿剂）呋噻米呋噻米 （furosemidefurosemide，速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸）布美他尼布美他尼(bumetanidebumetanide )作用作用 该作用迅速该作用迅速、强大强大、短暂短暂。1 1、对水和电解质排泄的作用对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制抑制NaNa+K K+-2 2 ClCl-同向转运系统同向转运系统,使尿中的使尿中的NaNa+、K K+、ClCl-重吸收重吸收，降低肾的稀释降低肾的稀释与浓缩功能与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随同时髓质间液渗透压随之降低之降低，故故排出大量的等渗尿液排出大量的等渗尿液。此此段抑制排钠量的段抑制排钠量的2323。2、扩张血管扩张血管 袢利尿剂有袢利尿剂有扩张肾血管扩张肾血管（抑制（抑制PGPG分分解酶的活性，使解酶的活性，使PGEPGE2 2活性增强），活性增强），增加肾血流量增加肾血流量，故有利于防治急性，故有利于防治急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。同时，还可同时，还可扩张肺部容量血管扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，减少血流量和回心血量减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈压，充血性心衰患者左室充盈压，肺肺充血。充血。应用应用 1 1.严重水肿严重水肿 对心对心、肝肝、肾性水肾性水肿有效肿有效，多用于其他利尿药无效多用于其他利尿药无效的顽固性水肿的顽固性水肿。2 2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：常用速：常用速尿尿，通过利尿和扩张血管通过利尿和扩张血管，减少减少血容量和细胞外液血容量和细胞外液，进而减少回进而减少回心血量心血量。3 3.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭：通过利：通过利尿尿，促进有害物质的排泄和减轻促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死肾小管变性坏死。4 4.药物中毒药物中毒：通过利尿加速毒物：通过利尿加速毒物排泄排泄。不良反应不良反应 1 1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱：可致血容量：可致血容量降低降低，低血钾低血钾、低血钠低血钠、低血氯低血氯性碱中毒和高尿酸血症性碱中毒和高尿酸血症，长期使长期使用应补钾用应补钾。2 2.胃肠道反应胃肠道反应：恶心：恶心、呕吐呕吐、腹腹泻泻，可致胃及十二指肠溃疡可致胃及十二指肠溃疡。3 3.耳毒性耳毒性：表现为耳鸣：表现为耳鸣、眩晕或暂时眩晕或暂时性耳聋性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋更易引起永久性耳聋。本类药物应本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用避免与氨基甙类抗生素合用。4 4.抑制尿酸排泄抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症可引起高尿酸血症。（二二）中效利尿药中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺、环戊噻嗪、吲达帕胺 为为临床常用临床常用的一类口服利尿药的一类口服利尿药 和降压药。和降压药。吲达帕胺吲达帕胺具有不影响作用强具有不影响作用强.丢钾丢钾少少.不影响糖耐量和血脂且不良反应不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。少的特点。作用作用 为中等强度为中等强度。1 1.利尿作用利尿作用：作用于：作用于肾小管髓袢肾小管髓袢升支粗段皮质部升支粗段皮质部（远曲小管前端远曲小管前端）抑制抑制ClCl-NaNa+的同相转运系统的同相转运系统，降低降低NaCINaCI的重吸收的重吸收（仅影响尿液仅影响尿液的稀释过程的稀释过程）。此段重吸收此段重吸收NaNa+为原尿为原尿NaNa+量的量的10101515。2 2.降压作用降压作用。3 3.抗利尿作用抗利尿作用：可能：可能与抑制磷酸与抑制磷酸二酯酶二酯酶，使远曲小管和集合管使远曲小管和集合管cAMPcAMP增加增加（提高远曲小管对水的提高远曲小管对水的通透性通透性，亦增加亦增加NaCINaCI 的排出的排出，使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低）有关有关。应用应用 1 1.各种水肿各种水肿：为轻：为轻、中度心性水肿的中度心性水肿的首选药首选药。2 2.高血压高血压：作为一线降压药与其他药：作为一线降压药与其他药物合用物合用，减少不良反应减少不良反应，提高疗效提高疗效。3 3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症尿崩症。不良反应不良反应 1 1.长期应用可引起电解质紊乱长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾如低血钾、低血镁低血镁 、低氯碱血低氯碱血症等症等。2 2.代谢性变化代谢性变化 反复使用可出现高反复使用可出现高血糖症血糖症、高脂血症高脂血症、高尿酸血症高尿酸血症。糖尿病者慎用糖尿病者慎用。（三三）低效利尿药低效利尿药 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂：安体舒通安体舒通(螺内螺内酯酯)；K K+NaNa+交换抑制剂交换抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋啶。1 1、为保钾利尿药为保钾利尿药，作用弱作用弱、慢慢、持久持久。2 2、主要的副作用是高钾血症主要的副作用是高钾血症。作用作用 为为醛固酮的竞争性拮抗剂醛固酮的竞争性拮抗剂，对对抗醛固酮在远曲小管及集合的留抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用钠排钾作用，干扰醛固酮对干扰醛固酮对K K NaNa+交换的调节作用交换的调节作用，使使NaNa+及水及水排出增加排出增加。安体舒通安体舒通 （螺内酯）（螺内酯）常与噻嗪类使用常与噻嗪类使用，用于伴有醛用于伴有醛固酮增多的顽固性的心固酮增多的顽固性的心、肝肝、肾肾性水肿性水肿。久用致高血钾症久用致高血钾症。应应 用用 氨苯喋啶氨苯喋啶 作作 用用 直接抑制远曲小管及集合管的直接抑制远曲小管及集合管的K K+NaNa+交换交换，产生排钠利尿作用产生排钠利尿作用。作用比安作用比安体舒通强体舒通强，且不受血中醛固酮的影响且不受血中醛固酮的影响。应用应用 常与中效常与中效、高效利尿药合用于肝硬高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿化腹水及其他顽固性水肿。临床用药原则临床用药原则 1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷+噻嗪类药噻嗪类药 2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药 必要时使用必要时使用，临床用药原则：临床用药原则：1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷 +噻嗪类药噻嗪类药 2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药 必要时使用必要时使用 3、肝性水肿、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药 无效时合用无效时合用 4、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、综和措施、IV强效利尿药；强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用对于后者，宜与甘露淳合用 5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药应早期使用强效利尿药 第二节第二节 脱水药脱水药(渗透性利尿药渗透性利尿药)甘露醇甘露醇、山梨醇山梨醇、葡萄糖葡萄糖(5050%)其特点：易经肾小球滤过；其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被肾小管再吸收；不被代谢不被代谢 ；不易从血管透入组织不易从血管透入组织。作用作用 1 1.利尿：利尿：脱水药分子使肾小管腔内渗透脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高压升高，阻止水阻止水、NaNa+、K K+、ClCl-的再吸收的再吸收，从而增加尿量从而增加尿量。2 2.脱水：脱水：提高血浆渗透压提高血浆渗透压，使组织中潴留使组织中潴留的水分转移到血液的水分转移到血液。应用应用 1 1.脑水肿脑水肿、青光眼青光眼。2 2.预防急性肾功能衰竭：通过利预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血水肿和肾缺血。药物药物 抑制抑制NaNa+-K K+-2Cl2Cl-共同转运系统共同转运系统 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸 噻嗪类噻嗪类 吲哒帕胺吲哒帕胺 远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶 阿米洛利阿米洛利 远曲小管远曲小管 及集合管及集合管 竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞Na+通道，抑通道，抑制制K K+-NaNa+交换交换 抑制抑制NaNa+ClCl-共同转运系统共同转运系统 主要作用部位主要作用部位 机机 制制 利尿药小结利尿药小结 进展进展 排钾利尿药排钾利尿药氨甲酚吡嗪氨甲酚吡嗪衍生物衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。作用。钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的枝段钾通道而影响管腔侧的 钾再钾再循环，降低循环，降低Na Na K K2CL2CL同向转运同向转运系统，抑制系统，抑制Na Na 的再吸收。的再吸收。高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端（作用远曲小管近端 ）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）（作用远曲小管和集合管）脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。利尿药利尿药 利利尿尿与与脱脱水水