急性脑血管病浅论.ppt

急性脑血管病急性脑血管病（Acute Cerebrovascular Diseases）授课内容授课内容 一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例分析。急性脑血管病概述急性脑血管病概述（Acute Cerebrovascular Diseases）一、概念：一、概念：急性脑血管病是突然由脑部血液循环障碍所引起的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。脑部血液供应脑部血液供应 椎基动脉系统 颈内动脉系统 Willis动脉环动脉环 Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 二、病因二、病因 心血管系统和其他系统或器官的病损。颅内血管本身问题。短暂脑缺血发作 缺血性中风 （血管痉挛、狭窄、闭塞等）脑血栓 脑梗塞 脑栓塞 血管病变血压和或血液变化 多灶性脑梗塞 动脉硬化、高血压、血液流变 出血性中风 脑出血 动脉瘤、低血压等 学异常、（血管破裂）蛛网膜下腔出血 血管畸形、血液病等 血管炎等 混合性中风 同时或先后有出血、缺血性病损 三、病理三、病理 脑组织的缺血 脑组织的出血 四、分类四、分类 按病程发展分类：短暂性脑缺血发作 可逆性缺血发作 进展性卒中 完全性卒中 四、分类四、分类 按发作形式分类 急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病（Ischemic Cerebrovasular Diseases）分类分类 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作 （Transient ischemic attack,TIA）（一）概念一）概念 是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。多为脑梗塞的先兆。（二）（二）发病机理发病机理 脑血管痉挛 微栓塞 盗血现象（三）（三）临床表现临床表现 颈内动脉系统：可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。椎-基动脉系统 脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。（四）（四）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断标准:中老年；突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；常有反复发作史；间隙期无神经系统阳性体征。鉴别诊断 部分性癫痫；晕厥；内耳眩晕症；阿斯综合征。（五）（五）治疗治疗 病因治疗 药物治疗 手术治疗 药物治疗药物治疗 扩张血管，改善脑循环：川芎、地巴唑 抑制血小板聚集：脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷 解除血管痉挛：尼莫地平、西比灵 手术治疗手术治疗 动脉内膜剥除术（CEA）血管架桥术 经皮穿刺血管内成形术（PTA）经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 二、二、脑血栓形成脑血栓形成(Cerebral thrombosis)指脑动脉管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。病因及发病机理病因及发病机理 血管病变 其它疾病 病因及发病机理病因及发病机理 血管病变 其它疾病 临床表现临床表现 突然起病，数分钟数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。颈内动脉系统共同特点：对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。椎基底动脉系统共同特点 交叉性瘫痪，感觉障碍。眩晕，共济失调，皮层盲。辅助检查辅助检查 CSF 多数正常 CT 低密度病变区 MRI 较早发现低密度信号 TCD 可发现脑各部血流改变 r-CBF 区域性脑血流减少 DSA 显示病变的血管 A C D B ACT BMR弥散加权弥散加权 CMR T2加权加权 DMR T1加权加权 诊断诊断 诊断要点：老年人；可伴高血压，高血糖，高血脂；可有前驱TIA史；常在安静情况下（如夜间醒后）发病；脑部症状轻，局灶症状重；CT或MRI示“脑梗塞病灶”。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 三、三、脑栓塞脑栓塞（Cerebral embolism）指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体栓子阻塞。病因病因 心源性 风心 房颤 细菌性心内膜炎 心脏手术 非心源性 气栓 附壁血栓 脂肪栓 癌栓 羊水栓塞 临床表现临床表现 突然起病，数秒或数分钟达高峰；无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 辅助检查辅助检查（同脑血栓形成）（同脑血栓形成）诊断诊断 诊断要点：突然发病，可伴昏迷；有脑部症状和局灶症状；有栓子来源背景。四四、腔隙性梗塞、腔隙性梗塞（Lacunar infarctionLacunar infarction）小动脉硬化、闭塞所致微小的脑组织缺血、坏死和软化；不同部位腔梗，临床症状不同。五五、脑梗塞的鉴别诊断脑梗塞的鉴别诊断 脑栓塞 脑血栓 脑出血 颅内肿瘤 脑内转移癌 硬膜下血肿 病毒性脑炎。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 六、脑梗塞的治疗六、脑梗塞的治疗 病因治疗 内科治疗 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 改善微循环 低右、川芎、脑心舒，扩容、RBC解聚、血粘度 血小板抑制剂 阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷 改善红细胞变形性 已酮可可碱、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg 静滴 1-2次/日，400mg 口服 2/日 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 溶栓治疗 目的：溶解血栓；迅速恢复梗塞区域的血流灌注；减轻神经元的损伤；挽救缺血半暗带 时间窗：静脉3h；动脉6h 应用药物；尿激素 60万u345万u 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）10mg-100mg 并发症：脑水肿；血管再闭；出血。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 降 纤 治 疗：目的：降解血中的纤维蛋白原；增强纤溶激活系统的活性；抑制血栓形成。应用药物：东菱克栓酶 第1、2天各10万u，第3、4天各5万u。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 抗凝治疗 目的：防止血栓扩展和新的血栓形成。应用药物：肝素 12500-15000u/500-1000ml 静滴1-3天。低分子肝素钙（速避凝）4100u 2/日 低分子肝素钠（法安明）5000u 2/日 腹壁皮下注射 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 扩张血管 钙离子通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵、尼莫通。地巴唑等 脑组织代谢激活剂 ATP、CoA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱 减轻脑水肿 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 血液稀释疗法 自由基清除剂 自体血回输光量子治疗 低能量氦氖激光血管内照射 高压氧治疗 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 手术治疗手术治疗 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 康复期的治疗康复期的治疗 Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 出血性脑血管病出血性脑血管病 （Hemorrhagic Cerebrovascular Diseases）Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 一一 脑脑 出出 血血（Cerebral hemorrhage）指脑实质内出血.病因及发病机理病因及发病机理 血管病变 血液病 脑肿瘤 临床表现临床表现 50以上中老年人，常在活动用力激动以上中老年人，常在活动用力激动时突然起病。时突然起病。全脑症状全脑症状 头痛、呕吐，可呈咖啡样；头痛、呕吐，可呈咖啡样；意识障碍，昏迷，脑疝；意识障碍，昏迷，脑疝；脑膜刺激征。脑膜刺激征。临床表现临床表现 局部神经症状：局部神经症状：基底节区出血：基底节区出血：（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）三偏症状三偏症状 丘脑出血：丘脑出血：对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。桥脑出血：桥脑出血：同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。瘫。临床表现临床表现 局部神经症状局部神经症状 小脑出血：小脑出血：严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强。侧偏斜、颈强。脑叶出血：脑叶出血：额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。辅助检查辅助检查 白细胞：轻度增高。CSF压力高，破入脑室可血性。CT：出血区高密度，水肿区低密度，侧脑室及中线移位、变形。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断标准：中老年突然起病，有高血压史，颅内高压症，局灶性神经体征，CT示高密度。鉴别诊断 CO中毒、药物中毒 糖尿病、低血糖昏迷 肝昏迷、尿毒症昏迷 脑外伤昏迷 颅内感染 Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 二二 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）颅内血管破裂后血液流颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性发性（原发性/继发性）。继发性）。临床表现临床表现 3060岁起病，突然起病。剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。神经系统体征。脑膜刺激征。可有动眼外展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。辅助检查辅助检查 白细胞轻度高。白细胞轻度高。CSF均匀血性，压均匀血性，压力高。力高。CT蛛网膜下腔有高蛛网膜下腔有高密度影。密度影。DSA：动脉瘤，血动脉瘤，血管畸形。管畸形。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 突然头痛呕吐；突然头痛呕吐；脑膜刺激征阳性；脑膜刺激征阳性；血性血性CSF。鉴别诊断鉴别诊断 脑膜炎 瘤卒中 精神病 三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗 一般处理一般处理 卧床休息，保持安静。保持呼吸道通畅。保持营养和水电解质平衡。防止并发症。减轻脑水肿，降低颅压减轻脑水肿，降低颅压 三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗 止血剂止血剂 6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸氨基已酸，抗血纤溶芳酸 止痛，解痉止痛，解痉 （SAH）控制血压控制血压 手术治疗手术治疗 康复疗法康复疗法 小小 结结 急性脑血管病的概念及分类 TIA的概念 急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断 病因，起病形式 临床表现 局灶性神经系统体征 实验室检查 定位诊断与定性诊断 治疗 脑梗死的治疗原则 脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则 急性脑血管病诊断方法的要点：急性脑血管病诊断方法的要点：确定是否卒中？确定是否卒中？起病方式起病方式 脑部症状和局灶体征脑部症状和局灶体征 原发病的病史及症状原发病的病史及症状 急性脑血管病诊断方法的要点：急性脑血管病诊断方法的要点：区别卒中类型：区别卒中类型：缺血：除栓塞，急中有缓，局灶缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。症状重于脑部症状。出血：急性起病，局灶症状与脑出血：急性起病，局灶症状与脑部症状一样重。部症状一样重。病例分析病例分析 例一 男性，67岁。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），颈略抵抗。病例分析病例分析 例二 女性，73岁，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次发作性右侧肢体麻木、无力，数分钟后自行缓解。本次发病主要为清晨起床时感穿衣困难，口齿不清，右侧肢体活动不灵活，无明显头痛，感头晕，无恶心、呕吐。查体：血压150/90mmHg，神清，混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力级，右侧偏身感觉减退，右侧Babinski征（+），