急性脑水肿与颅内高压--复旦儿科-陆国平-2018.ppt

急性颅内高压综合征急性颅内高压综合征 国家儿童医学中心国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平陆国平 颅内压颅内压(ICP)(ICP)：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision 可代偿容积3%可代偿容积8%脑组织：脑水肿（脑肿胀）脑水分被挤出，代偿作用有限 血容量：代偿能力3%颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液：代偿能力5-8%颅压上矢状窦压力5mmHg时上矢状窦蛛网膜颗粒单向瓣开放,脑脊液吸收入静脉血 容积代偿 颅内容量压力曲线颅内容量压力曲线 020406080100120140160180012345678910颅脑代偿功能的逐渐丧失预颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来示着颅内高压的即将到来 轻度：脑灌注压轻度：脑灌注压60mmHg60mmHg 中度：脑灌注压中度：脑灌注压45mmHg45mmHg重度：脑灌注压重度：脑灌注压30mmHg30mmHg 极度：脑灌注压极度：脑灌注压15mmHg15mmHg 3030-45mmHg45mmHg，较长时间，较长时间，肯定的缺血性脑损伤肯定的缺血性脑损伤 15mmHg15mmHg，半小时脑死亡，半小时脑死亡 脑血流脑血流 40%40%脑电活动停止脑电活动停止 30%30%产生缺血性脑水产生缺血性脑水肿肿 代偿空间：代偿空间：放放1 1mlml脑脊液脑脊液，脑压下降超过脑压下降超过3 3mmHgmmHg Cerebral DYS-Autoregulation AUTOREGULATION ZONE Systemic Blood Pressure/MAP 40 140 Cerebral hyperperfusion Cerebral Blood Flow Adapted from:Rogers (1996)Textbook of Pediatric Intensive Care pp.648-651 AUTOREGULATION ZONE 脑水肿与脑肿胀 血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：BBBBBB受损、破坏，最常见血受损、破坏，最常见血管通透性增高，主要发生内皮细胞紧密连接部。管通透性增高，主要发生内皮细胞紧密连接部。细胞毒性脑水肿：细胞能量代谢受损。钠钾泵细胞毒性脑水肿：细胞能量代谢受损。钠钾泵功能障碍功能障碍 间质性脑水肿：即积水性脑水肿间质性脑水肿：即积水性脑水肿 渗压性脑水肿：血浆低渗压性脑水肿：血浆低Na+Na+低渗透压。灰质，低渗透压。灰质，白质均有水肿，以白质更为明显；白质均有水肿，以白质更为明显；细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突 细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处渗出的脑脊液积水的脑室渗出的脑脊液积水的脑室 化学调节化学调节 PaCOPaCO2 2 ：2020100100mmHgmmHg 时与时与CBFCBF呈呈线性关系线性关系，最强烈最强烈 1818mmHgmmHg脑血管痉挛脑血管痉挛，200200 mmHmmH2 2OO 确诊颅高压确诊颅高压 300300 mmHmmH2 2OO 严重颅高压严重颅高压 颅压异常判定标准颅压异常判定标准 代偿还是失代偿？代偿还是失代偿？脑缺血、脑梗塞、枕叶坏死：大脑后动脉被压于小脑幕裂孔边缘 脑疝 脑内脏综合征（下丘脑植物神经中枢）：神经源性肺水肿、心脏损害（脑心）、胃肠功能紊乱 降低颅压是关键的措施之一 颅高压并发症颅高压并发症 脑脑 疝疝 大脑镰下疝大脑镰下疝 穿颅疝穿颅疝 小脑膜切迹疝小脑膜切迹疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 脑内疝脑内疝 小脑幕切迹疝临床表现：脑干上小脑幕切迹疝临床表现：脑干上端压迫症状为主端压迫症状为主 意识障碍：逐渐发生嗜睡或意识朦胧 瞳孔变化：初动眼神经受刺激，短暂（缩瞳）；后患侧瞳孔逐渐开始散大，对光反射迟钝 锥体束征：轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等 生命体征改变：轻微脉搏、呼吸减慢 小脑幕切迹疝临床表现：脑干上小脑幕切迹疝临床表现：脑干上端压迫症状为主端压迫症状为主 意识障碍：逐渐发生嗜睡或意识朦胧 瞳孔变化：初动眼神经受刺激，短暂（缩瞳）；后患侧瞳孔逐渐开始散大，对光反射迟钝 锥体束征：轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等 生命体征改变：轻微脉搏、呼吸减慢 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛剧烈头痛 频繁呕吐，颈项强直，强迫头位频繁呕吐，颈项强直，强迫头位 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚 因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小 延髓呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤延髓呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡停而死亡 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征变化出现早，瞳孔改变和意识障碍出现晚变化出现早，瞳孔改变和意识障碍出现晚 监测很重要！监测很重要！测压测压 腰穿测压、侧脑室穿刺测压腰穿测压、侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压非损伤性：前囟测压130mmH130mmH2 2O(10mmHg)O(10mmHg)损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟前囟B B超扇形扫描超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径脑室缩小（侧脑室径脑横径0.250.25）EEGEEG 急期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波急期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波 其它其它：TCDTCD 颅内压监测颅内压监测 颅内压持续增高超过颅内压持续增高超过3030分钟为颅内高压分钟为颅内高压 压力大于压力大于20mmHg20mmHg需要降颅压处理需要降颅压处理 CPPCPP应维持在应维持在70mmHg70mmHg以上防止脑缺血缺氧以上防止脑缺血缺氧 灌注压灌注压 颅内压颅内压 颅脑温度颅脑温度 颅内压监护技术颅内压监护技术 颅内压力升高时波形变化 颅内压控制在20mmHg以下；8y：18，2y:15mmHg以下 脑血流、颅内高压、脑死亡脑血流、颅内高压、脑死亡 颅内压监测颅内压监测 颅内压监测的指征颅内压监测的指征 复苏后复苏后GCS 8GCS 55mmol/L55mmol/L时时 肾血管收缩、肾血流减少肾血管收缩、肾血流减少 急性肾衰急性肾衰 直接损害肾小管上皮细胞直接损害肾小管上皮细胞 甘露醇肾病甘露醇肾病 ICPICP骤降，可使新生儿、早产儿颅内出血骤降，可使新生儿、早产儿颅内出血 用药用药3 36 6小时可有反跳小时可有反跳 脱水疗法脱水疗法-甘露醇甘露醇 副作用副作用 出血加重：直至出血加重：直至2424小时仍出血，小时仍出血，6 6小时约扩大小时约扩大33%33%，与脱水与脱水/血压增高有关。活动性颅内出血最好不用血压增高有关。活动性颅内出血最好不用 若血渗透压过高，毛细血管紧密连接处开放，可致渗若血渗透压过高，毛细血管紧密连接处开放，可致渗透性崩溃。透性崩溃。注意持久应用发生医源性低血压注意持久应用发生医源性低血压 脱水疗法脱水疗法-甘露醇 甘露醇甘露醇反跳（高渗盐水无反跳作用）反跳（高渗盐水无反跳作用）3 3小时或小时或5 5次即次即可发生可发生 甘露醇有渗入细胞内的倾向甘露醇有渗入细胞内的倾向 渗透作用使血脑屏障开放，故可外渗入脑渗透作用使血脑屏障开放，故可外渗入脑 可在可在2 2次间使用速尿，减量时先减量再减次数次间使用速尿，减量时先减量再减次数 脱水疗法脱水疗法-甘露醇 用法用法 血浆渗透压血浆渗透压300300-320mosm/L(330320mosm/L(330应停用应停用)时间时间7 7-1010天为宜天为宜 脑损伤、脑出血效差脑损伤、脑出血效差-BBBBBB破坏破坏 婴儿、心衰患者减量慢速给予婴儿、心衰患者减量慢速给予 考虑血容量可先后合用速尿、白蛋白等考虑血容量可先后合用速尿、白蛋白等 不推荐用于预防脑水肿不推荐用于预防脑水肿 脱水疗法脱水疗法-甘露醇 渗透压渗透压：人体血浆的：人体血浆的7 7倍倍(10%(10%甘油甘油+5%+5%果糖果糖+0.9%+0.9%氯化钠氯化钠)优点优点：脑细胞内代谢，组织内浓度低，不易出现反跳脑细胞内代谢，组织内浓度低，不易出现反跳 静脉滴速慢静脉滴速慢,心功能不全者耐受好心功能不全者耐受好 对水电解质平衡无影响对水电解质平衡无影响 在体内代谢成水和二氧化炭，是参与脑代谢的唯一热量源在体内代谢成水和二氧化炭，是参与脑代谢的唯一热量源 与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳 脱水疗法脱水疗法-甘油果糖 渗透疗法-甘油果糖与甘露醇 2009年-2013年中文网 5份资料，P0.05 甘油果糖有效率 87.5%，56.25%，64.71%，91.67%，93.94%甘露村有效率 71.88%，44.33%，37.50%，64.295，86.96%甘油果糖整体好于甘露醇 曹兰芳，云南省人民医院，甘露醇与甘油果糖治疗脑水肿的meta分析 尿素 脱水疗法脱水疗法-高渗盐水高渗盐水 浓度高于0.9%的NaCl溶液，常用3%、7.5%盐水 3%:6.5-10ml/kg,后0.1-1ml/kg.h,血清Na：145-155mmol/L（渗透压360oSmo/L）高渗盐水的作用高峰时间(28 20)min，甘露醇(49 25)min 与甘露醇比较均降低ICP，但更加持久，并提高循环容量，颅内出血者更安全 但Bulger(JAMA2010)发现二者对15岁以下重度TBI6个月预后没有差异 TBI2012年版意见：渗透性治疗渗透性治疗 对于严重对于严重TBITBI合并颅高压患儿建合并颅高压患儿建议应用高渗盐水，负荷剂量议应用高渗盐水，负荷剂量6.56.5-10ml/kg(level);10ml/kg(level);3%NaCl3%NaCl维持剂量维持剂量0.10.1-1ml/kg/h1ml/kg/h，保持保持ICP20mmHgICP20mmHg。血浆渗透。血浆渗透压须维持压须维持360mOsm/L(level)360mOsm/L(level)*甘露醇未见符合标准文献报道（不支持也不反对）3%NaCl维持剂量0.1-1ml/kg/h，保持ICP20mmHg；甘露醇可有效降低颅内压，有效剂量0.25-1g/kg/次；维持液体平衡，Foley导尿管建议应用；甘露醇应用维持渗透压320mOsm/L；同时应用高渗盐水可耐受360mOsm/L(level)20032003年版指南年版指南 脱水疗法脱水疗法-利尿剂利尿剂 全身脱水，间接使脑组织脱水全身脱水，间接使脑组织脱水 减少脑脊液生成减少脑脊液生成 与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，延长甘露醇平与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，延长甘露醇平均有效时间（均有效时间（141.7141.712.1min204.412.1min204.412.8min 12.8min）每次每次0.51mg/kg0.51mg/kg，静注，静注15251525分钟起效，分钟起效，2 2小时作用最强，小时作用最强，持续持续6868小时小时 颅内高压先用甘露醇，再用速尿颅内高压先用甘露醇，再用速尿 心功能不全先用速尿再用甘露醇心功能不全先用速尿再用甘露醇 脱水疗法脱水疗法 速尿白蛋白速尿白蛋白 使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导致的血容量不足，形成正常血容量的脱水致的血容量不足，形成正常血容量的脱水 白蛋白白蛋白0.4g/kg0.4g/kg，1