急性脑卒中.ppt

急性脑卒中的诊治及护理急性脑卒中的诊治及护理 概述概述 概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起 的脑功能障碍。的脑功能障碍。缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞 分类分类 出血性脑卒中：出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血 脑梗死脑梗死-诊断诊断 1、临床特点、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2 2、辅助检查、辅助检查 （1 1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。（2 2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。发出血的危险程度。头颅计算机断层扫描（头颅计算机断层扫描（CTCT）头颅头颅CT CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病在超早期阶段（发病6 6 小时内），小时内），CT CT 可以发现一可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT CT 血管成像，血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。显像。症状后3小时 四天后 头颅磁共振（头颅磁共振（MRI）标准的标准的MRI 序列（序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到，特异性达到95%100%。灌注加权成像（。灌注加权成像（PWI）是静脉）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半灌注不匹配区域为半暗带。暗带。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）对判断颅内外血管狭窄或对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。有参考意义。血管影像血管影像 虽然现代的血管造影已经虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影常规进行血管造影数字减影（DSADSA）检查。在开展血管内介）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面疗效果等方面DSA DSA 很有帮助，很有帮助，但仍有一定的风险。但仍有一定的风险。磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CT CT 血管成像（血管成像（CTACTA）等是无创）等是无创的检查，对判断受累血管、治的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。疗效果有一定的帮助。脑梗死脑梗死-治疗治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1 个月），恢复期（个月），恢复期（26 个月）和后遗症期个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在在220/120mmHg，则应给予缓慢降血，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。出血性脑梗死：出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg 或舒张压或舒张压105mmHg。溶栓治疗前后：溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒或舒张压张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为压至所需水平，具体用法为13g/kg/min。也可用利息定（压宁。也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。定）、卡维地洛、硝酸甘油等。脑梗死恢复期：脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。水平，以尽可能预防脑梗死复发。（一）内科综合支持治疗（一）内科综合支持治疗-2 2血糖的调控血糖的调控 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重脑损伤。加重脑损伤。血糖超过血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L时，应立即给予胰岛时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。低血糖：可用低血糖：可用10%10%-20%20%葡萄糖口服，或注葡萄糖口服，或注射纠正。射纠正。（二）抗脑水肿、降颅高压（二）抗脑水肿、降颅高压（1 1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的约为血浆的4 4倍，用药后血浆渗透压明显增高，倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约大约8g 8g 甘露醇带出甘露醇带出100ml 100ml 水分。一般用药后水分。一般用药后10 10 分钟开始利尿，分钟开始利尿，2 23 3 小时作用达高峰，维持小时作用达高峰，维持4 46 6 小时，有反跳现象。可用小时，有反跳现象。可用2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml快速静脉滴注，快速静脉滴注，6 68 8小时小时1 1次，一般次，一般情况应用情况应用5 57 7 天为宜。颅内压增高明显或有脑天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。也可延长。（二）抗脑水肿、降颅高压（二）抗脑水肿、降颅高压（2 2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用202040mg 40mg 静注，静注，6 68 8 小时小时1 1 次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。反应。（3 3）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的于血浆的7 7 倍，起作用的时间较慢，约倍，起作用的时间较慢，约30 30 分钟，但持分钟，但持续时间较长（续时间较长（6 612 12 小时）。可用小时）。可用250250500ml 500ml 静脉滴静脉滴注，每日注，每日1 12 2 次，脱水作用温和，一般无反跳现象，次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。油盐水溶血作用较多，不推荐使用。此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常用量为出及消除肿胀的作用，常用量为101020mg 20mg 加入加入5%5%葡萄葡萄糖或生理盐水糖或生理盐水100ml 100ml 中静脉滴注，每日中静脉滴注，每日1 12 2 次。皮质次。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g20g，每日每日2 2 次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。用。（二）抗脑水肿、降颅高压（二）抗脑水肿、降颅高压 在使用脱水药物时，应注意心肾功在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。是低血钾，均应高度重视。（三）改善脑血循环（三）改善脑血循环-防止血栓进展及溶栓治疗防止血栓进展及溶栓治疗 1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集：大型研究结果：大型研究结果(IST(IST、CAST)CAST)显示显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加。疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加。建议：建议：(1)(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好（最好4848小时内小时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。(2)(2)溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424时后使用阿司匹林。