急性脑卒中心电图表现.ppt

急性脑卒中心电图表现急性脑卒中心电图表现 孙 健 脑心综合征的概念脑心综合征的概念 脑心综合征脑心综合征是指因急性脑病主要为是指因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死和急性颅脑外伤累及下丘脑及自梗死和急性颅脑外伤累及下丘脑及自主神经中枢所引起的主神经中枢所引起的心电图异常（急心电图异常（急性心肌梗死性心肌梗死、心肌缺血心肌缺血、心律失常）、心律失常）、心内膜下出血或心力衰竭的统称。当心内膜下出血或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常随之好转或消失。及心电图异常随之好转或消失。急性脑卒中心电图表现急性脑卒中心电图表现 早在早在1954年，年，Burch等首次提出急性等首次提出急性脑卒中可出现心电图改变。脑卒中可出现心电图改变。急性脑梗死的患者有急性脑梗死的患者有60%60%出现心电图出现心电图异常，急性出血性脑卒中的患者为异常，急性出血性脑卒中的患者为50%50%，短暂脑缺血发作患者为短暂脑缺血发作患者为44%44%。急性脑卒中患者的心电图异常中，大急性脑卒中患者的心电图异常中，大多数表现为多个导联广泛深而倒置的多数表现为多个导联广泛深而倒置的T T波，且倒置波，且倒置T T波的两支不对称。波的两支不对称。急性脑卒中心电图表现急性脑卒中心电图表现 其他心电图表现有明显的其他心电图表现有明显的U U波、波、QTQT间期延长、严间期延长、严重窦性心动过缓和快速性心律失常。重窦性心动过缓和快速性心律失常。DS Goldstein DS Goldstein 报告显示，急性脑卒中患者中，报告显示，急性脑卒中患者中，45%45%有有QTQT间期延长，间期延长，59.3%59.3%心肌缺血，心肌缺血，28%U28%U波，波，27%27%心律失常。急性脑梗心律失常。急性脑梗死患者如出现两个以上心电图导联病理性死患者如出现两个以上心电图导联病理性Q Q波，提波，提示患者的预后不良。示患者的预后不良。急性脑卒中心电图表现急性脑卒中心电图表现 1、心肌缺血及心肌梗死、心肌缺血及心肌梗死 急性脑卒中心肌缺血的心电图表现十分常见。其急性脑卒中心肌缺血的心电图表现十分常见。其中，缺血性脑卒中患者中发生心肌缺血改变者占中，缺血性脑卒中患者中发生心肌缺血改变者占65%，出血性脑卒中患者占，出血性脑卒中患者占57%。2、心律失常、心律失常（1 1）房颤）房颤/房扑房扑 急性脑卒中心律失常中心房颤动占急性脑卒中心律失常中心房颤动占25%。缺血性。缺血性脑卒中患者中发生房颤的比例大于出血性脑卒中。脑卒中患者中发生房颤的比例大于出血性脑卒中。急性脑卒中心电图表现急性脑卒中心电图表现（2 2）室性心律失常）室性心律失常 有报道，蛛网膜下腔出血的患者中有有报道，蛛网膜下腔出血的患者中有14%发生发生室性心律失常。室性心律失常。（3 3）QTQT间期延长间期延长 急性脑卒中患者，在最初急性脑卒中患者，在最初24h24h内，内，QTQT间期离散度间期离散度增大。蛛网膜下腔出血患者增大。蛛网膜下腔出血患者QTQT间期延长的发生率高间期延长的发生率高达达71%71%。QTQT离散度增加是脑出血患者的重要预后因离散度增加是脑出血患者的重要预后因素。急性缺血性脑卒中心电图表现中，也常出现素。急性缺血性脑卒中心电图表现中，也常出现QTQT间期延长及间期延长及QTQT间期离散度增加。间期离散度增加。（4 4）其他）其他：窦性心动过缓、束支阻滞、房室传导阻：窦性心动过缓、束支阻滞、房室传导阻滞等。滞等。急性出血性脑卒中心电图表现急性出血性脑卒中心电图表现 急性出血性脑卒中心电图表现：急性出血性脑卒中心电图表现：蛛网膜下腔出血最常见的心电图表现有：心蛛网膜下腔出血最常见的心电图表现有：心肌缺血及非肌缺血及非ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；T波高尖、平波高尖、平坦和倒置、坦和倒置、QT间期延长、间期延长、ST段抬高和下移、明显段抬高和下移、明显U波、波、P波高尖、病理性波高尖、病理性Q波。偶尔可见波。偶尔可见J波。波。急性出血性脑卒中急性出血性脑卒中心律失常心律失常表现有：心动过速、表现有：心动过速、心动过缓、早搏、室速和室颤。心动过缓、早搏、室速和室颤。急性出血性脑卒中心电图表现急性出血性脑卒中心电图表现 蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动。室速、心室扑动和心室颤动。蛛网膜下腔出血的患者中有蛛网膜下腔出血的患者中有14%14%发生室性心律发生室性心律失常，其中室性心律失常中的失常，其中室性心律失常中的52%52%患者存在患者存在QT QT 或或 =470 ms=470 ms。急性出血性脑卒中心电图表现急性出血性脑卒中心电图表现 蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：（1）蛛网膜下腔出血的急性期常出现）蛛网膜下腔出血的急性期常出现QT 间期延长间期延长。（2）蛛网膜下腔出血的）蛛网膜下腔出血的女性患者女性患者和和低钾血症低钾血症是发是发生生QT 间期显著延长的独立危险因素。间期显著延长的独立危险因素。（3）临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，）临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充静脉输液时应注意补充氯化钾氯化钾，特别是女患。，特别是女患。（4）对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电）对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使用用延长心室复极延长心室复极的药物。的药物。急性缺血性脑卒中的心电图表现急性缺血性脑卒中的心电图表现 急性缺血性脑卒中的心电图表现：急性缺血性脑卒中的心电图表现：急性缺血性脑卒中心电图表现中，急性缺血性脑卒中心电图表现中，Jensen JK等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒中患者有中患者有ST段下移和段下移和T波倒置；也常出现波倒置；也常出现QT间期间期延长及延长及QT间期离散度增加。间期离散度增加。缺血性脑卒中患者的缺血性脑卒中患者的房颤房颤发生率很高，特别发生率很高，特别是老年女性患者。是老年女性患者。急性脑卒中部位对心电图的影响急性脑卒中部位对心电图的影响 急性脑卒中部位对心电图的影响：急性脑卒中部位对心电图的影响：（1）颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者）颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者发生心电图改变者较多。发生心电图改变者较多。（2）左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患）左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性者常出现缺血性T波倒置。波倒置。（3）大脑半球脑卒中的心律失常发）大脑半球脑卒中的心律失常发生率高于脑干脑卒中的患者生率高于脑干脑卒中的患者。急性脑卒中部位对心电图的影响急性脑卒中部位对心电图的影响（4）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、ST段抬高。段抬高。右侧岛叶右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的自主神经调节自主神经调节中中起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。而且而且QT延长和左束支阻滞的发生率高，提示预后延长和左束支阻滞的发生率高，提示预后不佳。不佳。急性脑卒中心电图异常的机制急性脑卒中心电图异常的机制（1）急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可）急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与能与交感神经和迷走神经交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此的活性均增强有关。此外，也与出血早期外，也与出血早期儿茶酚胺儿茶酚胺浓度增加有关。浓度增加有关。（2）蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很）蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动，与速、心室扑动和颤动，与QT间期延长间期延长和和低钾血症低钾血症有关。有关。（3）右侧大脑半球的岛叶在心脏的）右侧大脑半球的岛叶在心脏的自主神经调节自主神经调节中中起十分重要的作用，易发生复杂的心律失常。起十分重要的作用，易发生复杂的心律失常。急性脑卒中心电图表现举例急性脑卒中心电图表现举例 患者李患者李XXXX，男，男，5353岁，右侧肢体乏力岁，右侧肢体乏力4040分钟来急诊就诊，头颅分钟来急诊就诊，头颅CTCT报告为左侧报告为左侧丘脑出血。丘脑出血。心电图显示，心电图显示，、aVFaVF导联出现导联出现T T波低平、倒置改变。波低平、倒置改变。患者贾XX，女，75岁，意识不清1天，头颅CT显示为右侧基底节区出血破入脑室。心电图显示，广泛导联心电图显示，广泛导联STST段下移和段下移和T T波低平、波低平、倒置。倒置。一位一位7474岁蛛网膜下腔出岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电血的女性患者的系列心电图改变：病理性图改变：病理性Q Q波、波、STST段抬高和段抬高和T T波倒置，呈急波倒置，呈急性心肌梗死心电图改变。性心肌梗死心电图改变。A:A:入院时正常心电图；入院时正常心电图；B B：入院第：入院第3 3天，蛛网膜天，蛛网膜下腔出血时的心电图；下腔出血时的心电图；C C：入院第：入院第4 4天心电图；天心电图；D D：入院第：入院第5 5天心电图。天心电图。一位一位5252岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，右侧大脑岛叶皮层受损时出现神经源性右侧大脑岛叶皮层受损时出现神经源性T T波倒置。波倒置。一位患者的一位患者的MRI 显示急性右侧岛叶皮层梗死，第显示急性右侧岛叶皮层梗死，第7天天时动态心电图显示阵发性房颤。时动态心电图显示阵发性房颤。Dieter WallmannDieter Wallmann等报道，急性缺血性等报道，急性缺血性脑卒中患者中，脑卒中患者中，HolterHolter监测显示，房性监测显示，房性早搏早搏7070次次/24/24小时的患者，发生房颤的小时的患者，发生房颤的危险性很高。对这些患者应进行反复几危险性很高。对这些患者应进行反复几次的动态心电图监测。次的动态心电图监测。一位一位30岁的男性患者，入院第岁的男性患者，入院第2天头颅天头颅CT显示为左显示为左侧脑出血，冠脉造影正常，心电图表现为前侧壁侧脑出血，冠脉造影正常，心电图表现为前侧壁心肌梗死图形。心肌梗死图形。脑出血后发生胸痛脑出血后发生胸痛3030分钟时的分钟时的1212导联心电图，导联心电图，I I、IIII、V V4 4-V V6 6导联导联STST段抬高，呈急性前侧壁心肌梗死，段抬高，呈急性前侧壁心肌梗死，但冠脉但冠脉造影为正常。造影为正常。该患者入院后第该患者入院后第1313天的天的1212导联心电图，导联心电图，IIII、IIIIII和和aVFaVF导联导联T T波倒置，前侧壁心肌梗死图形消波倒置，前侧壁心肌梗死图形消失。失。一位一位5757岁男性患者，岁男性患者，蛛网膜下腔出血的急蛛网膜下腔出血的急性期发生左束支传导性期发生左束支传导阻滞。阻滞。入院时心电图无房入院时心电图无房室传导延迟，室传导延迟，QRSQRS波群波群时限时限100ms100ms，窦性心律，窦性心律88bpm88bpm，电轴，电轴-2020。入院入院2020小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，QRSQRS波群时限波群时限200ms200ms，窦性心律，窦性心律68bpm68bpm，电轴，电轴-2020。小结小结 1、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发生心电图、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发生心电图异常的几率均很高，可高达异常的几率均很高，可高达60%；2、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒均可出现、急性缺血性脑