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急性
脂肪肝
病例
石家庄市妇幼保健院麻醉科石家庄市妇幼保健院麻醉科 周周 娜娜 善心 善念 善行 石家庄市妇幼保健院 病史汇报病史汇报 患者:蔡喜艳患者:蔡喜艳 女女 3434岁岁 59Kg 59Kg 主诉:孕主诉:孕8 8+月第二胎,月第二胎,不规律腹痛不规律腹痛5 5+小时,已见红,未破水于小时,已见红,未破水于20122012年年7 7月月1212日日5 5:2222急诊急诊入院入院 既往史:体健既往史:体健 入室情况:患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补入室情况:患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗,应用葡萄糖、脂肪乳,具体用量不详。急诊入室,意识液治疗,应用葡萄糖、脂肪乳,具体用量不详。急诊入室,意识清楚,贫血貌,口唇干裂,呈轻度脱水,见全身皮肤、巩膜轻度清楚,贫血貌,口唇干裂,呈轻度脱水,见全身皮肤、巩膜轻度黄染,无皮下出血点。黄染,无皮下出血点。ASA ASA E E,监测监测BP115/60mmHg,P100BP115/60mmHg,P100次次/分,分,R16R16次次/分,分,SPOSPO2 2 96%96%。石家庄市妇幼保健院 术前相关检查:术前相关检查:血常规:血常规:HGb162g/LHGb162g/L(考虑血液浓缩)(考虑血液浓缩)血小板血小板12112110109 9 余正常余正常 尿常规:尿常规:比重比重1.009 PH 5.0 1.009 PH 5.0 尿胆原(尿胆原(-)胆红素(胆红素(-)胴体(胴体(-)尿蛋白(尿蛋白(-)隐血隐血2 2+凝血:凝血:凝血酶原时间凝血酶原时间14.7s 14.7s 国际标准化比值国际标准化比值1.30 1.30 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间50.5s 50.5s 纤纤维蛋白原维蛋白原1.27g/l 1.27g/l 凝血酶时间凝血酶时间33.7s D33.7s D-二聚体二聚体20.2120.21 肝功能:肝功能:总总胆红素胆红素91.23umol/L 91.23umol/L 直接胆红素直接胆红素70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 总总蛋白蛋白59.88g/L 59.88g/L 白蛋白白蛋白25.59g/L 25.59g/L 白白/球比值球比值0.75 0.75 碱性磷酸酶碱性磷酸酶840U/L 840U/L 葡萄糖葡萄糖5.37mmol/L5.37mmol/L(输入果糖后测得,术日晨测随机血糖输入果糖后测得,术日晨测随机血糖2.3mmol/L2.3mmol/L)肾功能:肾功能:尿素氮尿素氮10.12mmol/L 10.12mmol/L 肌酐肌酐154.2umol/L 154.2umol/L 尿酸尿酸677.05umol/L 677.05umol/L 心肌酶:心肌酶:CK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L CK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/LHBDH 662U/L 电解质:电解质:钾钾 4.83 4.83 mmolmmol/L /L 钠钠 125.4 125.4 mmolmmol/L/L 氯氯87.5 87.5 mmolmmol/L /L 离子钙离子钙 1.03 1.03 mmolmmol/L/L 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白:5.4%5.4%N N末端末端B B型钠尿肽前体:型钠尿肽前体:221.83pg/221.83pg/mLmL 心电图:心电图:窦性心律窦性心律 T T波改变波改变 血栓弹力图:血栓弹力图:实测值实测值 参考值参考值 实测值实测值 参考值参考值 k 5.1(1-3)Cl-7.2(-3-+3)Angle 34.5(5372)G 3.7K(4.6K10.9K)MA 42.3(5070)石家庄市妇幼保健院 影像学检查影像学检查 二、三尖瓣二、三尖瓣轻度关闭不轻度关闭不全全 肝、脾、双肾未见明肝、脾、双肾未见明显占位病变显占位病变 石家庄市妇幼保健院 术前诊断:术前诊断:孕孕3535+4+4 周周 第二胎双胎头第二胎双胎头/臀位有产兆臀位有产兆 妊娠期特发性急性脂肪肝妊娠期特发性急性脂肪肝 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 先兆早产先兆早产 石家庄市妇幼保健院 术前准备:术前准备:组织全院会诊,通知相关科室做好大抢救的准备。组织全院会诊,通知相关科室做好大抢救的准备。通知血库做好大抢救准备,准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。通知血库做好大抢救准备,准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。抢救设备及时到位,局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。抢救设备及时到位,局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。急行右颈内静脉穿刺置管,右侧桡动脉穿刺监测动脉压,术前导尿导出约急行右颈内静脉穿刺置管,右侧桡动脉穿刺监测动脉压,术前导尿导出约20ml20ml浓茶色浓茶色尿液。尿液。与患者及家属充分沟通,告知其危险性,家属表示理解并签字。与患者及家属充分沟通,告知其危险性,家属表示理解并签字。麻醉方式:麻醉方式:单纯腰麻针单次腰麻(单纯腰麻针单次腰麻(0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因13mg13mg)石家庄市妇幼保健院 麻醉经过(一次手术):麻醉经过(一次手术):患者于患者于20162016年年7 7月月1212日日1313:1010急诊入手术室,入室监测生命体征,行右颈急诊入手术室,入室监测生命体征,行右颈内静脉穿刺置管,右侧桡动脉测压,同时快速建立三条外周静脉液路,急测内静脉穿刺置管,右侧桡动脉测压,同时快速建立三条外周静脉液路,急测静脉血气:静脉血气:Lac7.2mmol/LLac7.2mmol/L,结合患者病程和术前检查,考虑容量不足,急加,结合患者病程和术前检查,考虑容量不足,急加快输液速度,快速补液治疗。快输液速度,快速补液治疗。1313:5555手术开始前即输入冷沉淀手术开始前即输入冷沉淀10U10U,氟美松,氟美松10mg10mg入壶,分别于入壶,分别于1414:0000、1414:0202剖出两男婴,卡贝缩宫素剖出两男婴,卡贝缩宫素100ug100ug入壶,缩宫入壶,缩宫素素10U10U入壶,入壶,10U10U入液静点。术中复查血气,生化组合及血栓弹力图,指导临入液静点。术中复查血气,生化组合及血栓弹力图,指导临床治疗。术中输入同型红细胞床治疗。术中输入同型红细胞2U2U,血小板,血小板1 1治疗量。三磷酸腺苷治疗量。三磷酸腺苷80mg+80mg+维生素维生素C C 2g2g入入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静点,静点,1414:4040输入冷沉淀输入冷沉淀10U10U,1414:5555手术结束后输入同手术结束后输入同型红细胞型红细胞2U2U,葡萄糖酸钙,葡萄糖酸钙1g1g入液静点。术中生命体征较平稳,术中出血入液静点。术中生命体征较平稳,术中出血300ml,300ml,术毕继续手术室留观。术毕继续手术室留观。石家庄市妇幼保健院 血气血气 凝血凝血 生化报告生化报告 PH 7.37 Pco2 24 Po2 171 Na+126 K+3.6 Ca+0.69 Glu 6.1 Lac 6.3 Hct 35%Hco3-13.9 Beecf -11.4 BE(B)-9.8 SO2c 100%THbc 10.9 PT 16.7s Aptt 53.7s INR 1.49 FIB 1.55 总胆红素总胆红素 72.5 直接胆红素直接胆红素57.46 间接胆红素间接胆红素15.04 丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶131 天冬转移酶天冬转移酶140 总蛋白总蛋白51.54 白蛋白白蛋白24.25 球蛋白球蛋白27.29 白白/球比值球比值0.89 碱性磷酸酶碱性磷酸酶606 谷氨转移酶谷氨转移酶54 总胆汁酸总胆汁酸44.04 尿素尿素9.56 尿酸尿酸649.26 肌酐肌酐162.18 葡萄糖葡萄糖5.63 总胆固醇总胆固醇2.33 甘油三酯甘油三酯7.11 高密度脂蛋白高密度脂蛋白0.15 低密度脂蛋白低密度脂蛋白0.13 载脂蛋白载脂蛋白A0.47 载脂蛋白载脂蛋白B0.70 肌酸激酶肌酸激酶101 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶44 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶522-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶467 钾钾4.24 钠钠126 氯氯88.6 离子钙离子钙0.79 钙钙1.57 第一次手术血气、凝血、生化报告第一次手术血气、凝血、生化报告 石家庄市妇幼保健院 血栓弹力图血栓弹力图 石家庄市妇幼保健院 麻醉经过(留观):麻醉经过(留观):观察期间继续以晶体液扩容,冷沉淀、血小板输入改善凝血,同型红细胞输入纠观察期间继续以晶体液扩容,冷沉淀、血小板输入改善凝血,同型红细胞输入纠正贫血,舒芬太尼正贫血,舒芬太尼10ug10ug镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案,给予相应处镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案,给予相应处理。给葡萄糖酸钙理。给葡萄糖酸钙3g,3g,纠正低钙,纠正低钙,3%3%氯化钠氯化钠100ml100ml纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽1.8g+5%1.8g+5%葡萄糖葡萄糖250ml,250ml,促肝细胞生长素促肝细胞生长素120mg+5%120mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml行保肝治疗,氯化钠行保肝治疗,氯化钠100ml+100ml+维生素维生素K20mgK20mg,立止血,立止血2U2U止血。头孢哌酮钠止血。头孢哌酮钠2.0g+2.0g+氯化钠氯化钠250ml250ml预防感染,血压预防感染,血压维持在维持在120/65mmHg120/65mmHg左右左右,心率心率8080次次/分左右,呼吸分左右,呼吸1616次次/分,分,SPOSPO2 2 99%,99%,观察期间,阴道观察期间,阴道仍渗血不止,采取各种止血方案,效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各仍渗血不止,采取各种止血方案,效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各项检查,积极输血、补液,生命体征较平稳,截止到项检查,积极输血、补液,生命体征较平稳,截止到1919:4545液体出入量共计:液体出入量共计:名称名称 ml 总量总量 入入 液液 量量 晶体液晶体液 3550 7150ml 血制品血制品 红细胞红细胞 6U 冷沉淀冷沉淀 30U 血浆血浆 400 血小板血小板 2治疗量治疗量 出量出量 出血量出血量 1700 3150ml 尿量尿量 1450 石家庄市妇幼保健院 观察期间的血气分析结果观察期间的血气分析结果 时间时间 血气血气 14:59 16:34 17:31 18:47 PH Pco2 Po2 Na+K+Ca+Glu Lac Hct Hco3 Beecf BE(B)SO2c THbc 7.35 24 165 122 3.2 0.65 13.3 5.7 34%13.2-12.4 10.9 99 10.5 7.29 29 152 125 3.2 0.8 12.8 5.6 38%13.9-12.7-11.4 99 11.8 7.30 29 93 130 3.3 0.92 10.8 4.8 35%14.3-12.1-10.9 96 10.9 7.32 31 95 130 3.2 0.98 10.8 4.4 29%16.0-10.1-9.1 97 9.0 石家庄市妇幼保健院 观察期间血常规、凝血结果观察期间血常规、凝血结果 时间时间 项目项目 15:48 18:03 血常规血常规 RBC 4.32*1012/L HGB 129g/L PLT 110*109/L RBC 3.82*1012/L HGB 118g/L PLT 98*109/L 凝血凝血 PT 16.9s Aptt 43.1s INR 1.47 FIB 2.31g/L PT 16.2s Aptt 39.3s INR 1.41 FIB 2.31g/L 石家庄市妇幼保健院 观察期间肝肾功能、电解质结果观察期间肝肾功能、电解质结果 15:48 18:03 肝、肾功能肝、肾功能 总胆红素总胆红素 78.8um