急性肺栓塞的诊治误区---结合2014ESC.pptx

哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院 吴炳祥吴炳祥 急性肺栓塞的诊治误区急性肺栓塞的诊治误区 肺栓塞肺栓塞(PE):是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞引起肺循环引起肺循环 障碍的一组障碍的一组临床及病理生理综合征临床及病理生理综合征。静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)肺栓塞肺栓塞(PE)深静脉血栓深静脉血栓(DVT)Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:610-4 概概 述述 常见常见诊治诊治误区误区 不能不能正确正确理解各检查手段临床意义理解各检查手段临床意义 未能识别相关危险因素未能识别相关危险因素/临床表现临床表现 缺乏诊断意识，认为缺乏诊断意识，认为PEPE是少见病是少见病 不规范不规范抗凝治疗引致不良临床后果抗凝治疗引致不良临床后果 没有没有进行危险分层评估以指导治疗进行危险分层评估以指导治疗 流行病学流行病学 据国外统计PE发病率约0.6至2.8不等 美国每年约有60万人新发PE 美国住院患者中PE患病率为0.4%法国每年发病率为6.0/10000人 我国具体发病率目前不清 并非少见病并非少见病，需引起，需引起重视！重视！急性肺栓塞 急性冠脉综合征 主动脉夹层 特点特点-“三高一有效三高一有效”误诊漏诊率高误诊漏诊率高：可达80%以上，仅7%可及时诊治 再栓塞发生率高再栓塞发生率高：约1/3患者可发生 死亡率高死亡率高:未治疗的死亡率达25%-30%但治疗有效但治疗有效：治疗后为2%-8%Stein PD,Kayali F,Olson RE.Estimated case fatality rate of pulmonary embollism.Am J Cardial 2004;93:1197-1199.特点特点 需提高诊断意识！需提高诊断意识！常见常见诊治诊治误区误区 不能不能正确正确理解各检查手段临床意义理解各检查手段临床意义 未能识别相关危险因素未能识别相关危险因素/临床表现临床表现 缺乏诊断意识，认为缺乏诊断意识，认为PEPE是少见病是少见病 不规范不规范抗凝治疗引致不良临床后果抗凝治疗引致不良临床后果 没有没有进行危险分层评估以指导治疗进行危险分层评估以指导治疗 危险危险因因素素 抗磷脂抗体综合征 Leiden 因子导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 血纤维蛋白原异常 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.2008 一、遗传性危险因素一、遗传性危险因素 危险危险因因素素 脊髓损伤 较大创伤及外科手术 髋或膝关节置换 下肢骨折 高危高危 低危低危 高龄、肥胖、抽烟 卧床3天或久坐（如乘车或飞机长期旅行）静脉曲张、腹腔镜手术 中危中危 膝关节镜手术 起搏器、ICD植入及中心静脉置管 慢性心脏或呼吸衰竭 血栓形成倾向 恶性肿瘤及化疗、激素替代治疗 妊娠及口服避孕药 VTE病史及家族史 二、获得性危险因素二、获得性危险因素 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.2008 肺栓塞肺栓塞 呼吸困呼吸困难难 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽,咳痰咳痰 咯血咯血 晕厥晕厥 临床临床表现表现 舒张性心衰 非劳力性 劳力性 呼吸困难 可平卧 不能平卧 非器质性 器质性 瓣膜性 LVEF 肺源性 心源性 收缩性心衰 45%100次次/分分)呼吸加快呼吸加快(20次次/分分)发热发热 常见体征常见体征 发绀发绀 右心衰体征右心衰体征 VTE体征体征 可能性评估 因此，针对疑诊因此，针对疑诊PE患者的临床患者的临床可能性可能性评估必不可少；评估必不可少；最常用且被充分验证的临床可能性评估工具是最常用且被充分验证的临床可能性评估工具是Wells评分评分及及Geneva评分；评分；为方便临床工作证的实际应用，为方便临床工作证的实际应用，2014ESC指南给出了简化版的指南给出了简化版的Wells评分和修订评分和修订的的Geneva评分，且证实具有较高准确性。评分，且证实具有较高准确性。多中心、前瞻性队列研究，在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者，根据3个月随访期间经CT确诊的PE发生率，直接比较4种临床可能性评估方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE的可行性 Douma RA,et al.Ann Intern Med 2011;154(11):709-718.变量 Wells评分 修订的Geneva评分 原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例 72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE发生率 PE可能性低 15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高 43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚体正常 0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)Wells评分 Konstantinides SV,et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J.2014 Aug 29.pii:ehu283.Epub ahead of print Wells评分 原始版 简化版 PE或DVT病史 1.5 1 心率100次/分 1.5 1 4周内制动或手术 1.5 1 咯血 1 1 活动性癌症 1 1 DVT的症状与体征 3 1 肺栓塞较其他的诊断更可能 3 1 临床可能性 三级评分 低 0-1 N/A 中 2-6 N/A 高 7 N/A 两级评分 PE可能性低 0-4 0-1 PE可能性高 5 2 新增新增 Geneva评分 Konstantinides SV,et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J.2014 Aug 29.pii:ehu283.Epub ahead of print 修订的Geneva评分 原始版 简化版 DVT或PE病史 3 1 心率 75-94次/分 95次/分 3 5 1 2 1个月内手术或骨折 2 1 咯血 2 1 活动性癌症 2 1 单侧下肢疼痛 3 1 下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿 4 1 年龄65岁 1 1 临床可能性 三级评分 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 11 5 两级评分 PE可能性低 0-5 0-2 PE可能性高 6 3 新增新增 常见常见诊治诊治误区误区 不能不能正确正确理解各检查手段临床意义理解各检查手段临床意义 未能识别相关危险因素未能识别相关危险因素/临床表现临床表现 缺乏诊断意识，认为缺乏诊断意识，认为PEPE是少见病是少见病 不规范不规范抗凝治疗引致不良临床后果抗凝治疗引致不良临床后果 没有没有进行危险分层评估以指导治疗进行危险分层评估以指导治疗 辅助辅助检查检查 胸片胸片 心电图心电图 血气分析血气分析 D-二聚体二聚体 CTPA 超声心动图超声心动图 肺动脉造影肺动脉造影 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 PE ACS 心心电电图图动动态态改改变变 结结合合临临床床 双双刃刃剑剑 胸片胸片 肺血管减少，肺血分布肺血管减少，肺血分布不均不均 肺动脉高压，右室功能肺动脉高压，右室功能不全征象不全征象 对全面评价心对全面评价心肺状肺状况况和和鉴别诊断鉴别诊断有重有重要价值要价值 超声超声 直接征象：肺动脉或右直接征象：肺动脉或右室内存在血栓室内存在血栓 间接征象：右心增大、间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运尖瓣返流增快、室间隔运动异常。动异常。高危高危PE患者患者,对除外其对除外其他心血管疾病（急性心包他心血管疾病（急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等）有重要急性心肌梗死等）有重要价值。价值。评价右室功能评价右室功能：RV/LV0.9 或 右室收缩功能（TAPSE,RMPI,FAC）2010ASE指南指南 全血凝集法（SimpliRED检测法）定量酶联免疫吸附法（Vidas D-二聚体测定）中度敏感测定法 高度敏感测定法 D-二聚体测定方法 定量乳胶凝集法（Tinaquant检测法）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolis.European Heart Journal(2008)29,22762315.高度敏感法高度敏感法 敏感性95%特异性约40%可排除低度中度PE诊断 中度敏感法中度敏感法 灵敏度85%-90%低度患病概率可排除 对Wells二分法不太可能者可做排除诊断 D-二聚体二聚体(ELISA法法)中低度可疑中低度可疑PE患者阴性患者阴性（50岁）的诊断特异性岁）的诊断特异性 Konstantinides SV,et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J.2014 Aug 29.pii:ehu283.Epub ahead of print D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性二聚体诊断的准确性。Schouten HJ,et al.BMJ.2013;346:f2492.66.8 57.6 39.4 24.5 14.7 62.3 49.5 44.2 35.2 0102030405060708050岁 51-60岁 61-70岁 71-80岁 80岁 常规界值(500ug/L)年龄调整界值(年龄x10ug/L)汇总特异度(%)P=0.005 P0.001 P0.001 P50岁的患者 随着年龄的增加，常规D-二聚体界值(500ug/L)的特异度逐渐下降 在不同年龄范围，年龄调整的D-二聚体界值均较常规界值显著增加特异度 特征特征 卧位、停氧、首次动脉卧位、停氧、首次动脉血气血气 低氧血症、低碳酸血低氧血症、低碳酸血症、呼碱。症、呼碱。20%患者血气可正常患者血气可正常 20世纪世纪70年年代代初认为初认为PE肯定肯定有低氧血症，有低氧血症，PaO2 正常可以正常可以排除排除PE Hoellerich研究研究10 26的的PE PaO2正正常，因常，因此此PaO2 正常不能正常不能除外除外PE Cvitanic等等:低氧血症敏感性低氧血症敏感性76，加低碳酸血，加低碳酸血症则敏感性为症则敏感性为93 P(A-a)O2增加敏感性为增加敏感性为95，加上低碳酸血症，加上低碳酸血症则敏感性为则敏感性为98 Stein等认为，当单项或联合检测动脉血气分析等认为，当单项或联合检测动脉血气分析指标正常，都不能指标正常，都不能除外除外PE 影响因素影响因素 血栓大小血栓大小 梗阻程度及时间梗阻程度及时间 潜在心肺疾病潜在心肺疾病 认识过程认识过程 放射性核素放射性核素肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 阴性结果具有排除意义阴性结果具有排除意义 对段以下血栓诊断有意义对段以下血栓诊断有意义 CTA 目前无创目前无创诊断诊