急性胸痛4例.ppt

急性胸痛的患者4例 李长江 青岛市中心医院 2014.12.21 病例病例 1 u 患者XXX，男，45岁。突发胸痛、大汗、晕厥，家属呼叫“120”出诊，10分钟到达现场 u 现场查体：意识不清，血压测不到，未触及大动脉搏动，无自主呼吸 u 心电图：室颤 2023/2/25 2 青岛市中心医院青岛市中心医院 接下来怎么处理？2023/2/25 3 青岛市中心医院青岛市中心医院 心肺复苏 u 立即360J非同步电除颤 u 胸外心脏按压，气管插管 u 抢救10分钟后心跳恢复，气囊辅助呼吸，返院 2023/2/25 4 青岛市中心医院青岛市中心医院 来院后情况 u 意识不清，烦躁不安，自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）u 血压：140/120mmHg，双侧瞳孔不等大，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：110次/分，律齐 u 追问家属患者病史：高血压10余年，未治疗。酗酒，吸烟史20余年，每日20支 2023/2/25 5 青岛市中心医院青岛市中心医院 辅助检查 u 血常规、电解质、血糖、肾功无异常 u 指端血氧饱和度92%u 心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV，、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV u 颅脑CT排除脑出血、脑血栓 2023/2/25 6 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断？u 急性冠脉综合征？u 肺栓塞？u 主动脉夹层？2023/2/25 7 青岛市中心医院青岛市中心医院 急性冠脉综合征（ACS）？u 病人发病时有胸痛、大汗，继而晕厥，室颤 u 心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV，、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV u 不具备急诊PCI的指征 2023/2/25 8 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺栓塞？u 病史符合 u 急查血气分析、D-二聚体 u 强化CT扫描可明确 2023/2/25 9 青岛市中心医院青岛市中心医院 主动脉夹层？u 剧烈胸痛、大汗、晕厥 u 既往有高血压病史，未系统治疗 u 强化CT扫描可确诊 2023/2/25 10 青岛市中心医院青岛市中心医院 主动脉 CTA 2023/2/25 11 青岛市中心医院青岛市中心医院 主动脉 CTA 2023/2/25 12 青岛市中心医院青岛市中心医院 主动脉 CTA 2023/2/25 13 青岛市中心医院青岛市中心医院 主动脉 CTA 2023/2/25 14 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断：主动脉夹层 u 病情危重，死亡率极高 u 维持生命体征 u 降血压降至可耐受的低值（90/60mmHg）u 心率降至可耐受的低值（60次/分）u 外科手术治疗 2023/2/25 15 青岛市中心医院青岛市中心医院 病例病例 2 u 患者XXX，男，48岁，出租车司机 u 突发胸痛、胸闷半小时来院 u 既往有高血压病史，规律治疗 2023/2/25 16 青岛市中心医院青岛市中心医院 来院后情况 u 神志清，口唇轻度紫绀 u血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿 2023/2/25 17 青岛市中心医院青岛市中心医院 辅助检查 u 血常规、电解质、血糖、肾功无异常 u 指端血氧饱和度80%u 心电图：大致正常 2023/2/25 18 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断？u 患者为出租车司机，长时间坐位，饮水少，血压粘稠度高 u 指端血氧饱和度显示：低氧血症 u 首先考虑：肺栓塞 u 需要排除：非ST段抬高型心肌梗死，气胸 2023/2/25 19 青岛市中心医院青岛市中心医院 进一步的检查 u 动脉血气分析，D-二聚体 u 肺动脉CTA（肺血管强化CT扫描）u 双下肢血管超声检测 2023/2/25 20 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺动脉 CTA 2023/2/25 21 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺动脉 CTA 2023/2/25 22 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺动脉 CTA 2023/2/25 23 青岛市中心医院青岛市中心医院 其他检查结果 u 超声：左下肢深静脉血栓 u 血气分析：低氧血症、二氧化碳分压低 2023/2/25 24 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断：肺栓塞 u 病史 u 血气分析 u 下肢血管超声 u D-二聚体可作为排除诊断（500ug/L）u 确诊：肺动脉CTA、肺动脉造影 2023/2/25 25 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺栓塞的治疗 u 抗凝：低分子肝素，华法林 u 溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶）u 取栓 u 下腔静脉滤器 2023/2/25 26 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺动脉 CTA-溶栓后 2023/2/25 27 青岛市中心医院青岛市中心医院 肺动脉 CTA-溶栓后 2023/2/25 28 青岛市中心医院青岛市中心医院 病例病例 3 u 突发胸闷、胸痛、大汗2小时 u 既往健康 u 查体：BP 130/80mmHg，神志清，面色苍白，皮肤湿冷。双肺无啰音，HR：70次/分,律齐，未闻及杂音 2023/2/25 29 青岛市中心医院青岛市中心医院 心电图 2023/2/25 30 青岛市中心医院青岛市中心医院 其他需要的辅助检查 u 血常规 u 凝血常规 u 急诊全项（电解质、肾功、血糖）u 心肌损伤标志物 u 血气分析 2023/2/25 31 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断 u 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）u 依据：病史、心电图 2023/2/25 32 青岛市中心医院青岛市中心医院 STEMI的治疗 u吸氧、监护、建立静脉通道 u抗凝：肝素或低分子肝素 u抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）u血运重建：溶栓或PPCI 2023/2/25 33 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：冠脉造影 2023/2/25 34 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：冠脉造影 2023/2/25 35 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：左冠指引导管至左冠开口 2023/2/25 36 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：导丝置入LCX 2023/2/25 37 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：血栓抽吸 2023/2/25 38 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：球囊扩张 2023/2/25 39 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：支架定位、释放 2023/2/25 40 青岛市中心医院青岛市中心医院 PPCI：LCX支架后造影 2023/2/25 41 青岛市中心医院青岛市中心医院 心肌梗死的长期治疗 u阿司匹林终生服用：75-100mg/天 uADP受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：12个月 u他汀类降脂药：长期用，定期査肝功 2023/2/25 42 青岛市中心医院青岛市中心医院 病例 4 u患者男性，33岁，于下午工作中突然出现胸痛不适，呼吸浅慢，意识丧失，约8分钟后送至附近医院急诊室，途中其同事给予胸外按压 u至急诊室后立即心肺复苏术，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电图示室颤，给予360焦电除颤2次，抢救30分钟心跳、呼吸恢复 2023/2/25 43 青岛市中心医院青岛市中心医院 抢救经过 u抢救过程中化验血钾2.1mmol/L，给予静脉补钾治疗。意识不清，呈深昏迷，频繁癫痫大发作样抽搐，复苏成功5小时后转入我院重症监护室 2023/2/25 44 青岛市中心医院青岛市中心医院 心电图 2023/2/25 45 青岛市中心医院青岛市中心医院 心电图演变 2023/2/25 46 青岛市中心医院青岛市中心医院 A：复苏成功后即刻 B：复苏后7h C：复苏后19h CPR 7h V2 心电图表现 病例特点：u年轻男性（33岁），既往健康 u突发胸痛不适，继而呼吸浅慢、晕厥 u其同事立即行胸外按压，10分钟内至医院 u当时情况：呼吸停止，心电图示室颤 u心肺复苏成功 u复苏后7小时心电图：V13 ST段呈下斜性抬高或马鞍形抬高 诊断：Brugada综合征 u典型心电图：右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），或马鞍形抬高（BrS型改变），伴T波倒置 2023/2/25 49 青岛市中心医院青岛市中心医院 Brugada综合征心电图 2023/2/25 50 青岛市中心医院青岛市中心医院 诊断依据 心电图表现为一个以上右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），伴T波倒置，并具有以下一项：（1）发生过室颤或多形性室速（2）有晕厥或夜间痛苦状呼吸（3）电生理诱发室速（4）家族成员中有45岁以下猝死者（5）家族成员中有心电图呈BrS型改变者 2023/2/25 51 青岛市中心医院青岛市中心医院 Brugada综合征 uBrugada综合征（Brugada syndrome,BrS）是一种由编码钠离子通道基因突变引发的疾病，是导致年轻人猝死的重要原因 u由西班牙学者Brugada P和Brugada J兄弟于1992年提出，1998年Chen等证实SCN5A基因突变是BrS的遗传学基础之一 2023/2/25 52 青岛市中心医院青岛市中心医院 Brugada综合征 uBrS典型的表现是心电图右心导联ST段抬高和高猝死发生率，多在成年人中被发现，平均猝死发生年龄为4115岁 2023/2/25 53 青岛市中心医院青岛市中心医院 Brugada综合征 u植入式自动复律除颤器（ICD）是唯一证实有效的治疗措施 Thanks for your attention!2023/2/25 55 青岛市中心医院青岛市中心医院