急性胃粘膜病变.ppt

急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤膜损伤 发病机制 多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果 神经内分泌失调神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜损伤因素作用相对增强 神经内分泌失调 神经中枢神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系：下丘脑、室旁核、边缘系统统 中枢神经介质：中枢神经介质：TRHTRH、DADA、5 5-HTHT、儿、儿茶酚胺、茶酚胺、CRFCRF等等 传导途径：传导途径：植物神经系统植物神经系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 胃粘膜保护机制削弱 微循环障碍微循环障碍 胃粘液屏障功能异常胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常胃粘膜上皮更新异常 LESLES张力降低及食管廓清功能障碍张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化 胃液胃液 胃粘液层胃粘液层 粘液颗粒粘液颗粒 被覆上皮细胞被覆上皮细胞 胃粘液-粘膜屏障 胃粘膜损伤因素作用相对增强 胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流胆汁反流 炎性介质产生增加炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调全身酸碱平衡失调 临床常见应激因素 严重创伤、大手术、脑外伤严重创伤、大手术、脑外伤 休克休克 感染、败血症感染、败血症 多脏器功能不全多脏器功能不全 严重精神应激严重精神应激 SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001 多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生，ICUICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源:MODS/MOF 严重烧伤严重烧伤 重型颅脑外伤重型颅脑外伤 严重心理应激严重心理应激 全身严重感染全身严重感染 休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后 严重创伤、大手术严重创伤、大手术 心脑血管意外心脑血管意外 SRMD 应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制 Silen W.Hosp Pract.1980;15(3):93-100.机械通气48小时是SRMD出血的首位因素 呼吸衰竭需要机械通气48小时 凝血障碍 血小板计数50,000/uL1.5(INR)1.5 PTPT时间22倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面积)颅高压 四肢瘫痪 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗 应激性溃疡的临床特点 发病率高发病率高 死亡率高死亡率高 发病时间相对集中：多在发病时间相对集中：多在3 3-5 5天内天内 无明显前驱症状：易被忽视无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（主要临床表现：上消化道出血（5 5-10%10%）大量出血（大量出血（2 2-5%5%，5 5天后）天后）各种应激状态下上消化道出血发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.2 10.9 颅脑创伤 10.4 73.6 大面积烧伤 18.9 37.0 脑血管意外 14.7 55.6 多脏器功能衰竭 43.5 85.0 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔出血、穿孔 临临 床床 表表 现现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热 诊诊 断断 鼻胃管抽吸胃内容物鼻胃管抽吸胃内容物 紧急内镜检查：紧急内镜检查：诊断、镜下止血 注意禁忌症 X线检查：线检查：出血停止710天后进行 选择性动脉造影：选择性动脉造影：诊断、治疗 应激性溃疡的预防与治疗 积极处理原发病积极处理原发病 加强胃肠监护加强胃肠监护 抑酸与抗酸抑酸与抗酸 胃粘膜保护胃粘膜保护 改善微循环改善微循环 治治 疗疗 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血 一一 般般 治治 疗疗 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 输血输液（量）抢救抢救 一般措施：一般措施：BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常 规、PT、BUN 显性出血的判断显性出血的判断 *不可靠 *受基础情况影响 抢救抢救 血容量补足的参考指标血容量补足的参考指标 *P快、弱正常有力 *四肢末端转温、红润 *收缩压接近正常或正常 *脉压差4kpa(30mmHg)*尿量25ml/h *中心静脉压恢复正常 药药 物物 治治 疗疗 止血剂 抑酸剂 止止 血血 药药 物物 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等 抑抑 酸酸 药药 H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 洛赛克 其它 酸相关性疾病治疗的进化酸相关性疾病治疗的进化 H2RAs 西米替丁西米替丁 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 罗沙替丁罗沙替丁 1980s PPIs 奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 1990s 2000s 埃索美拉唑埃索美拉唑?George Sachs.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2001,Vol.13(suppl.1)注射用洛赛克注射用洛赛克 静脉注射用静脉注射用 1 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉,NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒 10ml溶媒 溶液溶液pH值值9 静脉滴注用静脉滴注用 5 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉,NaOH 用100ml生理盐水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9 静脉滴注用洛 赛 克 不 需 特 殊 溶 媒 用100ml NS 或100ml 5%GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10，必 须 在 12 小 时 内 用 完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9，必 须 在6 小 时 内 用 完 一 般 不 少 于2030 分 钟，在 急 救 中，如 果 病 人 情 况 允 许 可 在510 分 钟 内 滴 完。重症病人可以用80mg剂量。洛赛克洛赛克80mg+8mg/h80mg+8mg/h可以升高并维持可以升高并维持 24h24h胃内胃内pH6pH6的时间达到的时间达到20h20h左右左右 耐信针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求 静脉注射：静脉注射：注射液的制备注射液的制备是通过加入是通过加入5ml的的0.9%氯氯化钠溶液至本化钠溶液至本品小瓶中供静品小瓶中供静脉使用。脉使用。静脉滴注：静脉滴注：滴注液的制备滴注液的制备是通过将是通过将1支本支本品用品用0.9%氯化氯化钠溶液溶解至钠溶液溶解至100ml，供静脉，供静脉使用。使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。Andersson et al 1991;Hassan-Alin et al 2000 耐信 R-异构体 100%64%耐信 奥美拉唑 100%38%无活性的代谢物 肝脏 第一天第一天 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径）的代谢途径 埃索美拉唑人体内的代谢途径 bel et al Drug Metab Dispos.2000,28:966-972.代谢产物代谢产物 砜砜 5-羟基羟基 5-O-去甲基去甲基 27%27%2C19 3A4 46%94%4%3A4 2C19 R-PPIs 2%埃索美拉唑埃索美拉唑 细胞色素细胞色素P450酶酶 细胞色素细胞色素 P450酶酶 埃索美拉唑埃索美拉唑Clint 明显低于明显低于 其他其他PPIs Clint (慢消除慢消除)(快消除快消除)耐信代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，抑酸效果更出色 代谢优势代谢优势 内在清除率内在清除率 CYP3A4途径代谢途径代谢 CYP2C19途径代谢途径代谢 血药峰浓度血药峰浓度 维持时间维持时间 药时曲线下面积药时曲线下面积（AUC）抑酸更出色抑酸更出色 个体间差异个体间差异 临床疗效更稳定临床疗效更稳定 Lind T,Rydberg L,Kyleb ck A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2000;14:861-867.耐信针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 AstraZeneca data on file.0 0 3 3 6 6 9 9 1212 1515 第第 1 1 天天 第第 5 5 天天 *AUC(AUC(molmol h/L)h/L)奥美拉唑奥美拉唑 iv 40 mgiv 40 mg *p0.001p4的时间较泮托拉唑显著延长3小时 泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg 静脉滴注静脉滴注 qdqd 耐信耐信 iv 40 mgiv 40 mg 静脉滴注静脉滴注 qdqd n=25n=25 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 胃内胃内pH4的时间（的时间（h）8.3H 5.3H 第第1天，天，24小时小时 P4的时间较泮托拉唑显著延长5小时 泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg 静脉注射静脉注射 qdqd 耐信耐信 iv 40 mgiv 40 mg 静脉注射静脉注射 qdqd n=25n=25 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 胃内胃内pH4的时间（的时间（h）13.9H 9.0H 第第5天，天，24小时小时 P4 作用更持久-胃内pH4的时间较泮托拉唑显著延长35小时 抑酸能力更强-AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求 抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上 胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH 6时时 活性完全丧失活性完全丧失 不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.3 6.8 6.1 5.9 血小板聚集率（血小板聚集率（%）中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血 严重创伤、高危人群的预防：严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑应在疾病发