急性肺损伤和急性呼吸窘迫.ppt

非典第一天胸片 非典第四天的胸片 非典第五天的胸片 非典1、4、5天的胸片 急性肺损伤与急性呼吸急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征窘迫综合征 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室急诊教研室 李际强李际强 病病 案案 王某，男，王某，男，6565岁岁 主诉：发热主诉：发热3 3天，喘促天，喘促2 2小时小时 症状：症状：3 3天前开始发热，体温最高达天前开始发热，体温最高达39.539.5，在当地门，在当地门诊输液抗炎未效。诊输液抗炎未效。2 2小时前突小时前突发喘促气粗，张口抬肩，发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀。经高流量吸氧半小。经高流量吸氧半小时时SaO2SaO2仍低于仍低于8585。既往史：既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、冠既往史：既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。心病、糖尿病病史。查体与实验室检查查体与实验室检查 查体：查体：BP 140/70mmHgBP 140/70mmHg，R 32R 32次次/min/min，T 39.3T 39.3，唇甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，唇甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，HR HR 110110次次/min/min，各瓣膜听诊区无明显杂音。舌质绛，各瓣膜听诊区无明显杂音。舌质绛，苔黄腻，脉洪数苔黄腻，脉洪数 检查：血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。检查：血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：窦性心动过速；右束支传到阻滞；胸心电图：窦性心动过速；右束支传到阻滞；胸片：片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。血气分析：血气分析：PH 7.46PH 7.46，PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，PaCO2 26mmHgPaCO2 26mmHg，BEBE3mmol/L3mmol/L，FiO2 50FiO2 50 思思 考考 明确主诉：发热明确主诉：发热3 3天，喘促天，喘促2 2小时小时 围绕主诉，考虑可能为哪些疾病？围绕主诉，考虑可能为哪些疾病？临床特点与相关检查？临床特点与相关检查？鉴别诊断？鉴别诊断？初步诊断？初步诊断？中医辨证？中医辨证？急救处理及治疗？急救处理及治疗？急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）早期经典的定义为：早期经典的定义为：具有具有ARDSARDS发病危险因素患者出现顽固性低发病危险因素患者出现顽固性低氧血症伴双肺浸润而不能证明左房压增高的氧血症伴双肺浸润而不能证明左房压增高的临床综合征临床综合征.定定 义义 ARDSARDS 急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDSALI/ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症为其为其临床特征。临床特征。定定 义义 ARDSARDS “创伤性湿肺创伤性湿肺”、“充血性肺不张充血性肺不张”、“体克肺体克肺”、“白肺白肺”、成人呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征 呼吸衰竭呼吸衰竭 MODSMODS中最先出现的器官功能障碍中最先出现的器官功能障碍 本病属于中医学本病属于中医学“喘证喘证”、“暴喘暴喘”、“喘脱喘脱”等等疾病范畴。疾病范畴。19921992年欧美年欧美ARDSARDS联席会议认为联席会议认为，ARDSARDS不是不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤早期称为急性肺损伤（ALIALI）*重度的重度的ALIALI即为即为ARDSARDS 建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准衰竭并推荐统一诊断标准。ALI/ARDSALI/ARDS高危因素高危因素 直接肺损伤直接肺损伤 间接肺损伤间接肺损伤 胃内容物吸入胃内容物吸入 脓毒症脓毒症 肺挫伤肺挫伤 多发性创伤多发性创伤 严重肺感染严重肺感染 重症胰腺炎重症胰腺炎 吸入有毒气体吸入有毒气体 大量输血大量输血 淹溺淹溺 体外循环体外循环 氧中毒氧中毒 DICDIC 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 休克休克 肺血管炎肺血管炎 药物过量药物过量/药物反应药物反应 再灌注损伤再灌注损伤 心肺转流心肺转流 胸部放射性损伤胸部放射性损伤 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 急性呼吸道阻塞后急性呼吸道阻塞后 头颅创伤头颅创伤/颅内高压颅内高压 ARDSARDS发病机制发病机制 致病因素对肺泡膜的直接损伤致病因素对肺泡膜的直接损伤 炎症细胞及炎症介质、细胞因子间接介导的炎症反炎症细胞及炎症介质、细胞因子间接介导的炎症反应（应（致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤、血管通透致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤、血管通透性增高性增高）。）。进一步发生进一步发生弥散障碍、通气功能障碍及通气弥散障碍、通气功能障碍及通气/血流血流比例失调比例失调-低氧血症低氧血症 ARDSARDS发病机制发病机制 呼吸窘迫原因呼吸窘迫原因 低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢；反射性刺激呼吸中枢；肺充血、水肿刺激毛细血管旁肺充血、水肿刺激毛细血管旁J J感受器，反射感受器，反射性使呼吸加深、加快性使呼吸加深、加快 急性肺损伤急性肺损伤炎症免疫机制失衡炎症免疫机制失衡 有控和适度的免疫炎症反应对宿主有利有控和适度的免疫炎症反应对宿主有利 而失控和过激反应则导致肺损伤而失控和过激反应则导致肺损伤 以中性粒细胞反应为代表的炎症反应释放多种代谢以中性粒细胞反应为代表的炎症反应释放多种代谢产物、酶类和介质，可引起组织损伤或遗留显著瘢产物、酶类和介质，可引起组织损伤或遗留显著瘢痕痕 炎症反应引起过剧的组织损伤炎症反应引起过剧的组织损伤 导致炎症导致炎症-组织损伤组织损伤-炎症持续的恶性循环炎症持续的恶性循环 肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官 受循环中炎症细胞和介质损伤最大受循环中炎症细胞和介质损伤最大 所以肺是首位受损最为严重的靶器官所以肺是首位受损最为严重的靶器官 引发引发ARDSARDS和多器官功能障碍和多器官功能障碍 肺是炎症损伤的最先靶器官肺是炎症损伤的最先靶器官 ALI/ARDSALI/ARDS主要病理基础主要病理基础 全身炎症反应的肺部表现全身炎症反应的肺部表现 也是机体正常炎症反应的过度表达也是机体正常炎症反应的过度表达 本质：本质：ALI/ARDSALI/ARDS是一种过剧和失控的急性炎症反应，是一种过剧和失控的急性炎症反应，是对肺泡是对肺泡-毛细血管的急性损伤。毛细血管的急性损伤。ALI/ARDSALI/ARDS基本病理生理改变基本病理生理改变 由于肺内炎症反应失控由于肺内炎症反应失控肺泡上皮和肺毛细血管肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加内皮通透性增加（渗出期）（渗出期）导致导致肺泡渗出肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成（增生期），（增生期），可伴有肺间质纤维化可伴有肺间质纤维化（纤维化期）（纤维化期）病理生理改变以病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加肺顺应性降低、肺内分流增加及及通通气血流比例失调气血流比例失调为主为主 控制炎症反应是治疗的首要任务控制炎症反应是治疗的首要任务 ARDSARDS早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被自限或控制自限或控制 病程仅表现为病程仅表现为ARDSARDS而不表现而不表现多器官功能衰竭多器官功能衰竭 感染感染可能是最重要的触发或推动因素。可能是最重要的触发或推动因素。ALI/ARDSALI/ARDS临床表现临床表现 起病急剧而隐蔽，在直接或间接肺损伤后起病急剧而隐蔽，在直接或间接肺损伤后121248 48 h h内发病，常为原发病症状所掩盖。内发病，常为原发病症状所掩盖。呼吸困难、频数（一般大于呼吸困难、频数（一般大于2828次次/分）。分）。咳嗽，部分病人可咯血，咯出血水样痰是其典型咳嗽，部分病人可咯血，咯出血水样痰是其典型症状之一。症状之一。出现常规氧疗不能改善的缺氧，不能用原发心肺出现常规氧疗不能改善的缺氧，不能用原发心肺疾病解释。疾病解释。发热发热 多见于脓毒血症及脂肪栓塞等疾病引起的多见于脓毒血症及脂肪栓塞等疾病引起的ARDSARDS。烦燥、神志恍惚或淡漠。烦燥、神志恍惚或淡漠。ARDSARDS 体体 征征 1 1.呼吸困难呼吸困难、紫绀紫绀，可有三凹征可有三凹征。2 2.早期体征可无异常早期体征可无异常，或仅可闻及双肺少量细湿罗或仅可闻及双肺少量细湿罗音音。3 3.后期明显干湿罗音后期明显干湿罗音，心率通常超过心率通常超过100100次次/分分。ARDSARDS 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1.血气分析血气分析:PaOPaO2 2 6060mmHgmmHg 氧合指数降低是氧合指数降低是ARDSARDS诊断的必要条件：诊断的必要条件：氧合指数氧合指数（PaOPaO2 2/吸入氧分数值吸入氧分数值（FiOFiO2 2）ALIALI氧合指数氧合指数300300mmHgmmHg ARDSARDS氧合指数氧合指数200200mmHgmmHg ARDSARDS 2 2.床旁肺功能检测：床旁肺功能检测：ARDSARDS时肺顺应性降低时肺顺应性降低，死腔通气死腔通气量比例量比例（VD/VTVD/VT）增加增加，但无呼气流速受限但无呼气流速受限，顺应顺应性的改变对严重性评价和判断有一定的意义性的改变对严重性评价和判断有一定的意义。3 3.血流动力学检测：血流动力学检测：ARDSARDS与左心衰竭鉴别有困难时与左心衰竭鉴别有困难时，可测定肺毛细血管锲压可测定肺毛细血管锲压（PCWP),PCWP),正常正常PCWPPCWPPCWP1818cmHcmH2 2O O为左心衰竭为左心衰竭 4 4.胸部检查：轻度肺间质改变：边缘模糊的肺纹理胸部检查：轻度肺间质改变：边缘模糊的肺纹理增多增多，斑片状阴影斑片状阴影，融合成大片弥漫性浸润影融合成大片弥漫性浸润影乃至发展成乃至发展成“白肺白肺”，支气管充气征支气管充气征。X线表现 常见并发症常见并发症 肺间质纤维化肺间质纤维化 休克休克 多器官功能不全综合征（多器官功能不全综合征（MODS)MODS)多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF)MOF)ALIALIARDSARDS诊断标准诊断标准 、有高危因素、有高危因素 、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 、低氧血症：、低氧血症：ALIALI时氧合指数时氧合指数300mmHg300mmHg ARDSARDS时氧合指数时氧合指数00mmHg00mmHg 氧合指数氧合指数PaO2/FiO2PaO2/FiO2 、胸部线检查两肺浸润阴影、胸部线检查两肺浸润阴影 、肺毛细血管锲压（、肺毛细血管锲压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg或能除或能除 外心源性肺水肿外心源性肺水肿 鉴鉴 别别 诊诊 断断 心源性肺水肿心源性肺水肿 （左心衰竭）（左心衰竭）ARDSARDS 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 ARDSARDS 以呼吸困难和肺水肿为突出表现以呼吸困难和肺水肿为突出表现 左心衰竭左心衰竭 ARDSARDS 病史病史 多有心系疾患多有心系疾患 严重感染、急性创伤、脱严重感染、急性创伤、脱证等证等 发病发病 急剧，端坐呼吸急剧，端坐呼吸 较急，能平卧较急，能平卧 咳痰咳痰 大量粉红色泡沫样痰大量粉红色泡沫样痰 早期痰少，合并感染者可早期痰少，合并感染者可有痰，血痰多非泡沫性，有痰，血