急性缺血性脑卒中de防治.ppt

急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中de防治防治 我国脑梗死每年新发病例约我国脑梗死每年新发病例约110万万，患病人患病人数高达数高达350450万万，每年死亡者近每年死亡者近75万万，存活存活者中约有者中约有1/4的患者不同程度丧失劳动能力的患者不同程度丧失劳动能力，重重度残疾者占度残疾者占40%以上以上。可见可见，急性脑梗死给人急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害类和社会造成十分巨大的危害。因此因此，脑梗死脑梗死的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。近年来近年来,随着影像学和分子生物学等新技术随着影像学和分子生物学等新技术、新方法在神经科领域的应用新方法在神经科领域的应用,使我们对缺血脑组使我们对缺血脑组织的死亡机制有了更深入的了解织的死亡机制有了更深入的了解，部分发生机部分发生机制已完全阐明制已完全阐明，针对这些作用机制的干预实验针对这些作用机制的干预实验研究也正在深入进行中研究也正在深入进行中，有些已应用于临床有些已应用于临床。现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新研究现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新研究进展进展，同大家就该方面内容进行讨论同大家就该方面内容进行讨论。一、一、缺血性脑卒中的预防缺血性脑卒中的预防 在与脑梗死发生有关的各种在与脑梗死发生有关的各种因素中，除年龄、性别、种族、因素中，除年龄、性别、种族、家族遗传史等为不可干预因素外，家族遗传史等为不可干预因素外，许多危险因素都是可以干预的，许多危险因素都是可以干预的，如高血压、高脂血症、糖尿病、如高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、心脏病、TIA、吸烟、酗酒等。、吸烟、酗酒等。1.血压和卒中血压和卒中 美国的一项前瞻性研究结果表明美国的一项前瞻性研究结果表明,血压越高，脑卒中危险性越大，血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压每升高舒张压每升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加，脑卒中的相对危险性增加2倍。英国牛津倍。英国牛津大学报道大学报道HOPE（the heart outcome prevention evaluation）的有关）的有关研究结果显示，口服雷米普利的心血管病人较安慰剂对照组患者脑研究结果显示，口服雷米普利的心血管病人较安慰剂对照组患者脑卒中发病率下降卒中发病率下降32%。俄罗斯学者研究发现，高血压可使缺血性卒。俄罗斯学者研究发现，高血压可使缺血性卒中患者的死亡危险性提高中患者的死亡危险性提高6成。而使用成。而使用ACEI类药物治疗有脑卒中病类药物治疗有脑卒中病史的高血压患者，可明显降低患者再梗死的机率。但并非所有年龄史的高血压患者，可明显降低患者再梗死的机率。但并非所有年龄组患者血压降低都有益处。有研究显示，组患者血压降低都有益处。有研究显示，55岁以下卒中患者发病时岁以下卒中患者发病时的血压容易升高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至的血压容易升高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至120139/80mmHg左右为宜左右为宜;5464岁的高血压患者也应长年服用抗岁的高血压患者也应长年服用抗高血压药物，根据个体条件，血压降至高血压药物，根据个体条件，血压降至140160/89 mmHg以下为以下为宜宜;6581岁老年人，血压在岁老年人，血压在160/90 mmHg以下时，最好不用降压以下时，最好不用降压治疗，此年龄组中治疗，此年龄组中70%患者伴随其他脏器病变，血压偏低是卒中的患者伴随其他脏器病变，血压偏低是卒中的危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险因素和卒中类型进行调整。因素和卒中类型进行调整。2.心脏病与卒中心脏病与卒中 房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。一项有关一项有关TIA和心源性栓塞关系的研究提示，和心源性栓塞关系的研究提示，5年内年内3003例脑卒中患者中有例脑卒中患者中有TIA 505例，其中心例，其中心源性因素源性因素158例，占例，占TIA发病的发病的31.3%。Arnon等对等对2101例老年患者进行前瞻性研究，心电图例老年患者进行前瞻性研究，心电图证实有房颤者证实有房颤者283例（例（13%），对房颤者平均随），对房颤者平均随访访42个月，发生脑卒中个月，发生脑卒中131例（例（46%）；无房颤）；无房颤者者1818例，发生脑卒中例，发生脑卒中303例（例（17%），两者间），两者间有显著性差异。提示房颤是脑卒中的独立危险有显著性差异。提示房颤是脑卒中的独立危险因素，特别是脑栓塞的重要危险因素。因素，特别是脑栓塞的重要危险因素。3.TIA与卒中与卒中 大约有大约有30%完全性卒中患者发病前完全性卒中患者发病前有过有过TIA史，约史，约30%的的TIA患者迟早要患者迟早要再发或发展为完全性卒中。社会应对再发或发展为完全性卒中。社会应对TIA有足够的认识，不但要重视二级预有足够的认识，不但要重视二级预防，在防，在TIA发病后应尽早就医，而且对发病后应尽早就医，而且对以社区群体为对象的一级预防更应给予以社区群体为对象的一级预防更应给予高度重视。高度重视。4.其他其他 糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危险因素，此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕险因素，此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕药等均与卒中发病有关，以上这些危险因素药等均与卒中发病有关，以上这些危险因素均是可以干预的。如我国七城市均是可以干预的。如我国七城市1986 1990年进行的脑卒中危险因素干预试验，干预社年进行的脑卒中危险因素干预试验，干预社区的脑卒中死亡率下降区的脑卒中死亡率下降50%，对照社区下降，对照社区下降15%（P 130mmHg或收缩压或收缩压22220mmHg，建议谨慎口服较，建议谨慎口服较缓和的降血压药物，同时注意血压的变化。但以下几种情缓和的降血压药物，同时注意血压的变化。但以下几种情况应立即进行抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急况应立即进行抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病，但应注意降压不可过低。性肾功能衰竭或高血压脑病，但应注意降压不可过低。1.4控制血糖控制血糖 很多脑卒中患者既往有糖尿病病史。研究发现，很多脑卒中患者既往有糖尿病病史。研究发现，脑梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷脑梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷氨酸聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等氨酸聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等而加重脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑而加重脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑梗死发病梗死发病24小时内应避免静脉输注葡萄糖液体或右小时内应避免静脉输注葡萄糖液体或右旋糖苷注射液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内旋糖苷注射液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内外大部分研究均建议，将脑梗死急性期患者的血糖外大部分研究均建议，将脑梗死急性期患者的血糖控制在控制在5.5-10mmol/L为宜。高于为宜。高于10mmol/L时时,需立需立即应用胰岛素治疗，同时应避免出现低血糖，一旦即应用胰岛素治疗，同时应避免出现低血糖，一旦出现应及时纠正，过高过低的血糖对缺血性卒中病出现应及时纠正，过高过低的血糖对缺血性卒中病人都是不利的。人都是不利的。15 控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 急性缺血性卒中病人周内死亡的常见原急性缺血性卒中病人周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。缺血性卒中后因是脑水肿和颅内压升高。缺血性卒中后至小时即可发生缺血性脑水肿，一般在发至小时即可发生缺血性脑水肿，一般在发病后至天达到高峰。因此，急性缺血性卒病后至天达到高峰。因此，急性缺血性卒中患者治疗时应限制液体入量，慎用中患者治疗时应限制液体入量，慎用5%葡萄葡萄糖液。对可能增加颅内压的因素如缺氧，高二糖液。对可能增加颅内压的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热等应及时纠正。甘露醇仍然氧化碳血症，高热等应及时纠正。甘露醇仍然是目前常用的有效降低颅内压的药物，甘露醇是目前常用的有效降低颅内压的药物，甘露醇最好与速尿交替使用，也可使用果糖甘油。但最好与速尿交替使用，也可使用果糖甘油。但需密切观察患者的心肾功能。需密切观察患者的心肾功能。2溶栓治疗溶栓治疗 超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来了希望，同时也提出了巨大的挑战。几项大规模临床研究结果证实：了希望，同时也提出了巨大的挑战。几项大规模临床研究结果证实：尿激酶溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立卫生研尿激酶溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立卫生研究院对究院对rt-PA（组织型纤溶蛋白酶原激活剂）的研究表明：急性缺（组织型纤溶蛋白酶原激活剂）的研究表明：急性缺血性卒中后血性卒中后3小时内给予小时内给予rt-PA(0.9mg/kg)溶栓可明显改善预后。并溶栓可明显改善预后。并于于1996年年6月肯定了上述治疗的安全性和有效性，在卒中后月肯定了上述治疗的安全性和有效性，在卒中后6小时内小时内也可以进行溶栓治疗。基于上述研究，美国也可以进行溶栓治疗。基于上述研究，美国FDA推荐缺血性脑卒中推荐缺血性脑卒中患者，在患者，在3小时时间窗内，无禁忌症患者的治疗方案为静脉使用小时时间窗内，无禁忌症患者的治疗方案为静脉使用rt-PA（0.9mg/kg）。静脉点滴）。静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性溶栓治疗对于以下常见的缺血性脑卒中有良好的疗效：动脉血栓性脑卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、小血管闭塞动脉栓塞性卒中、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，使用性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，使用rt-PA 治治疗对神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。疗对神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。但目前在欧洲但目前在欧洲，关于关于rt-PA治疗的危险与益处仍存在治疗的危险与益处仍存在争论争论，因此卒中因此卒中3小时以后不推荐常规静脉给予小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。专家对溶栓治疗的建议为：专家对溶栓治疗的建议为：（1）缺血性卒中后缺血性卒中后3小时小时内静脉使用内静脉使用rt-PA（0.9mg/kg.最大剂量最大剂量90mg），其中其中10%剂量一次性注入剂量一次性注入，其余剂量持续其余剂量持续60分钟注入；分钟注入；（2）发病超过发病超过3小时的急性缺血性卒中静脉应用小时的急性缺血性卒中静脉应用rt-PA治疗疗效较差治疗疗效较差，对一些基础条件较好的患者中仍对一些基础条件较好的患者中仍可应用可应用，但发病超过但发病超过6小时或发病时间不清楚的患者小时或发病时间不清楚的患者不使用不使用rt-PA；（3）缺血性卒中不适宜静脉应用链激缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶酶，其他静脉溶栓药物也不宜用于临床；其他静脉溶栓药物也不宜用于临床；（4）急性急性大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改变预后改变预后，在条件较好医疗中心在条件较好医疗中心，急性基底动脉梗死急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓治疗亦可用动脉溶栓治疗。3、降纤治疗、降纤治疗 降解血纤维蛋白原，增加纤溶系统活性及降解血纤维蛋白原，增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是临床常用的治疗急性缺抑制血栓形成，也是临床常用的治疗急性缺血性卒中的方法。常用的药物包括安克洛酶血性卒中的方法。常用的药物包括安克洛酶（ancrod）、巴曲酶（）、巴曲酶（batoxobin）及蛇毒降）及蛇毒降纤酶纤酶(defibrase)等。安克洛酶的生化作用是等。安克洛酶的生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。有研究表明：在缺血性卒中发生减少。有研究表明：在缺血性卒中发生3小小时内使用此药，可在时内使用此药，可在6小时内将