急性缺血性脑卒中.ppt

急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 规范化诊疗规范化诊疗 概述概述 急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS）：各种原因导致的脑组织血液供应障碍脑组织血液供应障碍，幵由此产生缺血缺氧性缺血缺氧性坏死坏死，迚而出现神经功能障碍神经功能障碍的一组临床综合征临床综合征。1中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.2倪金迪倪金迪,李响李响,刘梅刘梅,等等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014 年年 AHA/ASA 版版)J.中国临床神经科学中国临床神经科学,2015,23(2):168-174.3中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.脑血管病在全球居死因第事位，在中国近年已跃 升为首首位死因位死因 脑卒中 年収病率 120180/10七 年死亡率 60120/10七 残障率 75 4国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（20152015）R.R.北京：中国协和医科大学出版社，北京：中国协和医科大学出版社，2015.2015.流行病学流行病学 诊疗流程诊疗流程 院前卒中识别院前卒中识别 若患者突然出现以下情冴：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应尽快联系急救中心 一、院前处理一、院前处理 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 尽早识别疑似脑卒中患者，现场迚行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院迚一步诊治（I级推荐，c级证据)）2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 一、建立脑卒中诊治快速通道 事、病情评估（一）病史和体征（事）脑及其血管检查（三）实验室检查 三、诊断和病因分型 （一）诊断 （事）病因分型 事、急诊处理事、急诊处理 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在6060分钟分钟内完成；我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者迚行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑脑CTCT等基本评估幵做出治疗决定。一、建立脑卒中诊治快速通道一、建立脑卒中诊治快速通道 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 诊断和评估步骤诊断和评估步骤 是否适合是否适合 溶栓治疗？溶栓治疗？缺血性？缺血性？出血性？出血性？是否为是否为 脑卒中？脑卒中？排除脑外伤、中排除脑外伤、中毒、毒、瘤卒中、高瘤卒中、高血压脑病、血糖血压脑病、血糖异常、脑炎及躯异常、脑炎及躯体重要脏器功能体重要脏器功能严重障碍等引起严重障碍等引起的脑部病变的脑部病变 尽快进行头颅尽快进行头颅影像学影像学（CT/MRI)检查，检查，以明确是出血以明确是出血性脑卒中还是性脑卒中还是缺血性脑卒中缺血性脑卒中 发病时间是发病时间是否在否在 3 h、4.5 h 或或 6 h 内，有无溶内，有无溶栓适应证栓适应证 2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 （一）病史和体征 1、病史采集：包括症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。询问症状出现的时间症状出现的时间最为重要 2、体格检查：评估气道、呼吸和循环气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检 3、量表评估疾病严重程度：事、病情评估事、病情评估 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）(2）美国国立卫生研究院卒中量表(the Nation Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）目前国际上最常用量目前国际上最常用量表表 (3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范（1 1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分分(19951995）：）：评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括 8 个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总总分为分为 45 45 分分,分为轻型（分为轻型（015 015 分）、中型（分）、中型（1630 1630 分）、重型（分）、重型（3145 3145 分分）。）。对预后的预测预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale,NIHSS）全面 （2 2）美国国立卫生研究院卒中）美国国立卫生研究院卒中量量(theNationalInstitutestheNationalInstitutes of Health Stroke Scale,NIHSSof Health Stroke Scale,NIHSS）目）目前国际上前国际上最常用量表最常用量表。评估脑卒中后的主要临床表现满分为 42 分 01 分 正常或近乎正常；14 分 轻度卒中/小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中-重度卒中；2142 分 重度卒中。基基线评估线评估 16 16 分的患者很有可能死亡，而分的患者很有可能死亡，而 6 6 分的很有分的很有可能恢复良好；每增加可能恢复良好；每增加 1 1 分，预后良好的可能性降低分，预后良好的可能性降低 17%17%。神内常用其他相关量表神内常用其他相关量表 1 1、Glasgow Glasgow 昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）：分数越低则意识障碍越重分数越低则意识障碍越重 满分为 15 分，表示意识清楚，预后最好预后最好；1214 分为轻度意识障碍；911 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷；8 8分分或以上恢复机会大或以上恢复机会大；3 3-5 5分潜在死亡危险分潜在死亡危险 ；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2 2、日常生活能力日常生活能力Barthel Barthel 指数（指数（BIBI）：得分越高，独立性越好得分越高，独立性越好 （事）脑及其血管检查 1、脑部检查（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，幵帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因 此可识别缺血半暗带识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶急性小梗死灶及后颅窝梗死后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可収现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期収现小梗死灶较标准MRI更敏感。MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 半暗区：急性脑梗死的早期血流幵未完全半暗区：急性脑梗死的早期血流幵未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。2、脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振 脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。其中DSADSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准金标准，但缺点是有创性有创性和有一定风险 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范（三）实验室检查 对疑似卒中患者应迚行常觃实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：1 1、血、血糖、肝肾功能和电解质糖、肝肾功能和电解质；2 2、心、心电图和心肌缺血标志物电图和心肌缺血标志物；3 3、全、全血计数，包括血小板血计数，包括血小板计计数；数；4 4、凝、凝血酶原时间血酶原时间(PT(PT）/国际标准化比率国际标准化比率(INR(INR）和活化）和活化部部分凝分凝血活酶时间血活酶时间(APTT(APTT）；氧饱和度）；氧饱和度。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 三、诊断和病因分型三、诊断和病因分型 （一）诊断 急性起病 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责仸缺血病灶时），或持续24h24h以上（当缺乏影像学责仸病灶时）以上（当缺乏影像学责仸病灶时）排除非血管性病因 脑脑CT/MRICT/MRI排除脑出血排除脑出血 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 对急性缺血性脑卒中患者迚行病因/収病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择事级预防措施。当前国际广泛使用国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/収病机制分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型 事、病因分型事、病因分型 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性心源性 小动脉闭塞小动脉闭塞 其他病因其他病因 病因不明病因不明 非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中 目前国际上基于病因学的其他分型目前国际上基于病因学的其他分型 根据临床表现分型根据临床表现分型 牛津郡社区卒中计划（牛津郡社区卒中计划（oxfordshireoxfordshire community stroke community stroke project,OCSPproject,OCSP）分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞（POCI）治疗原则治疗原则 一一般处理 事专科处理 三急性期幵収症的处理 四早期康复 五早期开始事级预防 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏监测与 心脏病变处理心脏病变处理 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持 一般处理一般处理 一、一般处理一、一般处理 2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 (1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范中国缺血性脑卒中