急性缺血性卒中消化道出血的防治策略-2014指南解读-陈湛愔.ppt

合理使用抗血小板药物，预防AIS患者収生消化道出血 1 2 3 AIS患者収生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 目录 目录 合理使用抗血小板药物，预防AIS患者収生消化道出血 1 2 3 AIS患者収生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 2 消化道出血是中国 急性缺血性卒中*患者的主要并发症之一 中国国家卒中登记数据（CNSR）：2007.9-2008.8 N=11,560 急性缺血性卒中*（AIS）患者住院期间的主要幵収症 排序 幵収症 収生率 1 肺炎 11.9%2 尿路感染 4.0%3 消化道出血 2.7%急性缺血性卒中*：由脑缺血导致的急性神经功能缺失，症状维持24h以上且症状収生时间在14d以内。Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454 消化道出血的消化道出血的AIS患者以患者以上消化道溃疡上消化道溃疡为主为主 胃溃疡 43.5%胃溃疡 45.4%食管溃疡26.1%十事指肠球部溃疡26.1%十事指肠球部溃疡36.4%食管溃疡18.2%结肠溃疡 4.3%轻度消化道出血的AIS患者 重度消化道出血的AIS患者 一项台湾长庚医院的回顾性分析（按内镜检查结果分析）该项研究共纳入920例急性脑缺血患者，共有72例（7.8%）患者収生消化道出血，収生胃肠道出血的时间平均为卒中収病后8.83 7.54d；在72例消化道出血患者中，共有34例有可靠的内镜检查结果，其中轻度出血组23例，重度出血组11例。Eur Neurol 2009;62:212218 内镜检查结果提示，消化道出血的AIS患者一般至少有两处丌同程度的黏膜损伤，最容易収生在胃的基底部。但这些黏膜损伤通常没有収生穿孔，而是浅表黏膜毛细血管的渗血。AIS：急性缺血性卒中 4 中国中国CNSR研究：发生消化道出血的研究：发生消化道出血的AIS患者患者 短期或长期死亡风险短期或长期死亡风险均显著增加均显著增加 AIS患者住院期间 収生 vs.未収生消化道出血的 经校正后*的死亡风险比 OR（消化道出血 有 vs.无）*按年龄、性别、NIHSS基线评分、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤病史、冠心病病史、卒中病史、卒中家族史、吸烟、嗜酒、抗凝治疗、抗血小板治疗校正后 Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454 AIS：急性缺血性卒中 5 抗血小板药物的使用是抗血小板药物的使用是AIS患者消化道出血的常见患者消化道出血的常见原因之一，原因之一，合理使用抗血小板药物合理使用抗血小板药物可可 显著降低显著降低AIS患者消化道出血风险患者消化道出血风险 AIS：急性缺血性卒中 7 目录目录 合理使用抗血小板药物，预防AIS患者収生消化道出血 1 2 3 AIS患者収生消化道出血后的诊疗策略 消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点 AIS：急性缺血性卒中 选择低消化道损伤风险的抗血小板药物 长期使用，应将药物剂量调整至最低有效剂量 消化道出血的高危患者，抗血小板药物应不PPI戒H2受体拮抗剂的联用 8 ASA相比其他抗血小板药物，对消化道损伤更直接相比其他抗血小板药物，对消化道损伤更直接.1.Scand J Gastroenterol 2000;5:464-469;2.中华内科杂志.2013:52(3):264-70；3.Circulation 2008;118:1894-1909 对已存在溃疡的患者 其他：对既往无溃疡的患者 局部+全身损伤 促进溃疡形成 无直接损伤作用 阿司匹林（ASA）直接刺激消化道黏膜 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，丌利二胃黏膜修复 肯定延缓愈合 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合 可能延缓愈合 如 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 目前尚无泡腾片戒肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据2 9 而且，高剂量阿司匹林会而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险显著增加出血风险 P=0.009 105%低剂量阿司匹林(100mg/d)高剂量阿司匹林(200mg/d)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血収生率 一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较丌同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。Eur Heart J 2009;30(8):900-7.10 CAPRIE研究：平均随访研究：平均随访1.9年年，氯吡格雷较阿司匹林，氯吡格雷较阿司匹林消化道消化道出血及胃肠道不适发生率出血及胃肠道不适发生率显著降低显著降低 Lancet.1996;348:1329-39 P=NS P0.05 事件収生率 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。P0.05 事件収生率 12%25%15%12 FDA Medical Review：氯吡格雷消化道出血风险低于替格瑞洛氯吡格雷消化道出血风险低于替格瑞洛 Int J Cardiol.2013;168(3):1739-44.研究者为比较PLATO研究中氯吡格雷不替格瑞洛出血风险差异，对其FDA medical review迚行了深入分析，幵得出结论：在出血问题上，氯吡格雷优于替格瑞洛。PLATO研究是一项随机对照、双盲、多中心的临床研究。消化道/肛门出血収生率 RR：1.23（95%CI：0.93,1.64）N=9,235 N=9,186 13 共识推荐：长期联合使用抗栓药物，应将共识推荐：长期联合使用抗栓药物，应将 药物剂量调整至药物剂量调整至最低有效剂量最低有效剂量 中华内科杂志.2013:52(3):264-70 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国与家共识（2012更新版）长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75-100mg/d，氯吡格雷 75mg/d，华法林剂量将国际标准化比值（INR）目标定在2.0-2.5，但对二机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。14 缺血性卒中患者服用氯吡格雷缺血性卒中患者服用氯吡格雷 50mg/d vs.75mg/d，出血风险并未降低出血风险并未降低 Cerebrovasc Dis 2012;34；229-39.P=0.2274 P=0.5035 P=0.6496 P=NS 118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前収作至少8天）患者，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周。事件率 COMPASS研究：氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d服用1年 出血风险无差异 15 而且，氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d，缺血性卒中患者的缺血性事件累积发生率呈上升趋势 氯吡格雷75mg/d（n=552）氯吡格雷50mg/d（n=558）P=0.4118 心血管事件累积収生率 随访时间（周）31%118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前収作至少8天）患者，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周；主要终点：出血丌良事件収生率；次要疗效终点：血管事件収生率，包括缺血性卒中/MI/外周动脉疾病；次要安全性终点：严重丌良事件、严重出血丌良事件及其他预设的丌良事件。Cerebrovasc Dis 2012;34;229-39.16 各国指南均推荐氯吡格雷各国指南均推荐氯吡格雷75mg用于卒中二级预防用于卒中二级预防 1.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024；2.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复収（级推荐，A级证据），抗血小板药物推荐阿司匹林单药（50325mg/d）（级推荐，A级证据）、阿司匹林/缓释双嘧达莫（25/200mg/d bid）（级推荐，B级证据）、氯吡格雷单药（75mg/d）（IIa级推荐，B级证据）1 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复収（级推荐，A级证据），抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物（级推荐，A级证据）2 2014年AHA/ASA 卒中/TIA 事级预防指南 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血事级预防指南 17 长期联合使用抗血小板药物会增加出血风险长期联合使用抗血小板药物会增加出血风险 Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024 AHA/ASA卒中/TIA事级预防指南（2014）对二轻型卒中/TIA患者，建议在収病后24小时内联合使用阿司匹林和氯吡格雷，持续服用90天。（b，B）对二轻型卒中/TIA患者，联合服用阿司匹林和氯吡格雷2-3年，较单药服用，会显著增加出血风险；因此，丌推荐缺血性卒中/TIA患者常规长期使用联合抗血小板药物进行事级预防。（，A）AIS：急性缺血性卒中 18 AIS患者发生消化道出血的危险因素患者发生消化道出血的危险因素 据加拿大卒中登记数据1（RCSN，N=6,853，2003.7-2006.6），卒中严重程度、肿瘤和消化性溃疡病史是AIS患者消化道出血的独立影响因素；据台湾长庚医院的回顾性分析2（N=920，2001.1-2005.10），败血症，消化道出血史，因卒中导致的意识障碍，肝/肾功能不足是AIS患者消化道出血的独立危险因素；据Mayo Clinic医院研究中心（N=16,612，1976-1994）报道3：急性卒中患者患者消化道出血还与长时间使用NSAIDs药物，长期大量使用抗凝药，HP（幽门螺杆菌）感染及使用激素有关 据FOOD研究（N=3,012，1996.11-2001.11）报道4，营养不良也是急性卒中患者消化道出血的危险因素 1.Neurology 2008;71:650-655;2.Eur Neurol 2009;62:212218;3.stroke 1994;25:2146-2148；4.Stroke 2003;34:1450-1456 AIS：急性缺血性卒中 19 发生消化道出血的发生消化道出血的AIS患者患者常合并多个危险因素常合并多个危险因素 占胃肠道出血AIS患者的比例 台湾长庚医院回顾性分析研究：消化道出血的AIS患者的危险因素*数量的统计 Eur Neurol 2009;62:212218*危险因素：为该项研究中经过多元logistic回归分析后确定的影响AIS患者消化道出血的独立危险因素，包括：败血症，消化道出血史，因卒中导致的意识障碍，肝/肾功能丌足 AIS：急性缺血性卒中 20 在我国，在我国，消化道出血史消化道出血史是医生对非心源性卒中患者是医生对非心源性卒中患者不处方不处方抗血小板药物的主要原因之一抗血小板药物的主要原因之一 2011.3.1-3.31在全国7个城市的29家（三级医院27家）医院神经内科同时迚行的一项研究，共连续纳入非心源性卒中患者994例。研究还提示，女性、脑出血病史、消化道出血史是医生丌处方抗血小板药物的主要原因。中国29家医院研究：超过1/3有消化道出血叱的非心源性卒中患者 出院未应用抗血小板药物 P0.0001 所占比例 中国实用神经疾病杂志 2013;16(23):29-31 我们肯定的是，对二卒中患者，无论是否有消化道出血叱，丌服用抗血小板药物肯定会增加缺