急性有机磷农药中.ppt

急性有机磷农药中毒病急性有机磷农药中毒病人的急救及护理人的急救及护理 裘小兰 有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫 磷、氧乐果、敌敌畏；中度毒类:乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫 磷等。绝大多数有机磷农药为淡黄至棕色油状液体，一般难溶于水，在酸 性环境中较稳定，在碱性条件下易水解而失效，但敌百虫在碱性溶液中则 变为毒性更大的敌敌畏。病因和发病机制 1.中毒原因 职业性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或使用中违反操作规定，防护不完善而造成。生活性中度：多由于误服、误用引起；此外，还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。2.中毒机制 有机磷农药毒性作用是与体内胆碱脂酶迅速合成，形成磷酸化胆碱脂酶而失去酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列临床中毒症状。临床表现（一）急性中毒全身损害 急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。一般经皮肤吸收，症状 常在接触农药26小时内出现。口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。1.毒蕈碱样症状 出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。其表现为腺体分泌增加及 平滑肌痉挛。表现为头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模 糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。2.烟碱样症状 主要是横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐步发展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身紧束感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起 血压升高、心跳加快和心律失常。3.中枢神经系统症状 早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏 迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。（二）局部损害 对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎，皮肤可红肿及出现水 疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。相关检查 全血胆碱脂酶活力测定：是诊断有机磷杀虫药中毒、判断中毒程度、疗 效及预后估计的主要指标。正常人血胆碱脂酶活力为100%，低于80%则属 异常。必要时可对呕吐物及呼吸道分泌物作有机磷农药鉴定。诊断要点 有机磷农药接触史，典型症状和体征，特殊大蒜气味及全血胆碱脂酶活力测定均为诊断重 要依据。根据症状轻重，将急性有机磷中毒分为轻、中、重三级：1.轻度中毒 头晕、头痛、恶心、呕吐，多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小，全血胆碱脂 酶活力一般在70%50%。2.中度中毒 除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍，步态蹒跚。全血胆碱脂酶活力降至50%30%。3.重度中毒 除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆碱脂酶活力降 至30%以下。急急 救救 原原 则则 1 1、立即终止接触毒物，迅速清除毒物，限制毒物吸收、立即终止接触毒物，迅速清除毒物，限制毒物吸收。2 2、洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关、洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关 键键。3 3、解毒剂的应用、解毒剂的应用。4 4、对症治疗和护理。、对症治疗和护理。1 1、迅速清除毒物，限制毒物吸收、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物，在其阶段必须及时的更换患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。因几乎所用的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前易察觉，避免通过皮肤再吸收。眼部污染可用0.9%氯化钠注射液连续冲洗。2 2、洗胃及时、正确、彻底洗胃，是、洗胃及时、正确、彻底洗胃，是 抢救成败的第一个关键抢救成败的第一个关键。最有效的洗胃是在口服毒剂30分钟内，一般不超过6小 时，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃。3 3、解毒剂的应用、解毒剂的应用。对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提 高有机磷农药中毒抢救成功的关键。应用原则为早期、足量、联合用药。4 4、对症治疗。、对症治疗。1.有机磷中毒主要致死原因有水肿、休克、心脏损害，特别 是中枢性呼吸衰竭和急性水肿，因此应加强对重要脏器的监护，并及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时行气管插管气 管切开或使用机械辅助呼吸，发现病情变化及时处理。2.防治感染应早期应用抗生素；输液可加速毒物排出，并可 补偿丢失的液体、电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。治疗方案及其护理治疗方案及其护理 1 1、明确中毒的途径、明确中毒的途径。2 2、洗胃、洗胃。3 3、解毒剂的应用与观察、解毒剂的应用与观察。4 4、护理措施、护理措施 。1 1、明确中毒的途径、明确中毒的途径。护理人员在接触病人时，首先询问患者或其家属，了解其 中毒的品种、剂量、中毒途径及具体中毒时间。同时观察典型 的症状和体征，判断中毒程度。2 2、洗胃、洗胃。洗胃最佳时间是中毒的2小时内。有机磷农药中毒首先在 有效时间内及时迅速反复彻底的洗胃，此举对提高抢救成功率 起着相当重要的作用。洗胃不彻底，可使毒物不断的吸收，病 情加重，甚至死亡。常用洗胃法与常用洗胃溶液 常用的洗胃方法（1）口服洗胃催吐法适用于轻度清醒者（2）插管洗胃法适用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造瘘洗 胃法适用于深度昏迷者。常用的洗胃溶液（1）多采用微温清水（3238）、2%碳酸氢钠溶液。（2）敌百虫中毒者忌碱性液体，可用1：5000 高锰酸钾溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸镁50100 毫升导泻，昏迷者可用硫酸钠或用肥皂水灌肠，促使毒物排出。因此，患者入院时，护理人员应及时准确的插入胃管，在插胃管时，注意取出口腔内异物及义齿，插入深度一般为从发际至剑突的距离，约45-55cm；行电动吸入，洗胃至洗胃夜澄清无味为止。同时观察洗出胃夜的颜 色、气味，要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过 500m1。灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收；或 者因过多灌洗液不能排出引发呕吐，造成洗胃液误吸入呼吸道，并发肺部 感染等并发症。在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化，如病人觉 腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止洗胃，并及时通报医 生；在洗胃时，应左右旋转胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。凡呼吸停止、心脏停搏者，应先行心肺复苏，再行洗胃术。洗胃前应检查 生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通 畅，再行胃管洗胃术。洗胃后可经胃管内注入硫酸镁或甘露醇导泻，避免 毒物再吸收；或注入药用炭片，能有效地从消化道中吸附毒物，使毒物不 进入血液循环，而成消化道排出，避免出现病情反复。3 3、解毒剂的应用的观察。、解毒剂的应用的观察。特效抗毒药的应用国内外所采用的抗毒药均为抗胆硷能药和复能剂两大类。口服毒物时间 过长（超过6h以上者），可酌情采用血液透析治疗有效解毒剂及迅速阿托品化，对中毒病人立 即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。遵医嘱静注阿 托品和解磷定。（1）阿托品首次剂量：轻度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒 1020毫克，肌注或静注。在密切观察下，间隔1530分钟可重复一次，直到阿托品化，以 后随病情随时给予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化。此外，对口服中毒者，阿托品化一般 维持24小时，重者维持48小时，也可据病情灵活掌握。一般皮肤中毒者在清洗彻底，首次用量 足够的前提下，可不必维持阿托品化。早期足量地使用阿托品，并尽快达到阿托品化。阿托品 化主要表现为：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。阿托 品化相对恒定的指标：口干、皮肤干燥、血压140/90mmHg，心率：90100次/分，体温37.3 37.5度；阿托品化相对不恒定的指标：瞳孔扩大、颜面潮红、肺部湿啰音。若患者出现瞳孔散 大、烦躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔缩小、流涎、出 汗考虑为阿托品剂量不足或中毒反跳。均应及时报告医生。阿托品化的过程中，a）观察瞳孔的大小是判断阿托品化的主要指标。若瞳孔扩大不明 显考虑为脑水肿，给予脱水剂并加大阿托品剂量。b）同时观察面色和皮肤粘膜的变化。面色 从灰暗到潮红，皮肤四肢又湿冷到干燥，口腔内无分泌物。在观察的同时检测体温的变化，阿 托品化时：体温一般在3738度之间，无需特殊处理，但若体温升高至39度以上，予以物理降 温，并将阿托品减量。C）心率的变化：阿托品化时心率可达100-120此/min，若心率大于130 次/min考虑阿托品过量。胆碱脂酶复能剂 此类药物能使抑制的胆碱脂酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌肉震 颤，促使昏迷病人苏醒。但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有解磷定、氯磷定和双 复磷。使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。解磷定剂 量过大时，可有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明 显，用量过大，可能引起室性期前收缩、室颤或传导阻滞。中、重度中毒时，阿托品与胆碱脂酶复能剂合用，两者协同疗效更好，此时阿托品用量需 酌减。1、观察病情。2、维持呼吸功能。3、清除未吸收毒物。4、基础护理。5、饮食护理。6、密切护患关系做好心理护理。4 4、护理措施、护理措施 。1、观察病情 定时测生命体征，严密观察患者意识状态、瞳孔大小、肺部啰音、尿量、皮肤干湿情况，查看患者是否达阿托品化(阿托品化的指标为：瞳孔扩大，颜面潮红，皮肤干燥，肺部啰音减少或消失，心率加快)。若已达阿托品化，就可减少剂量，间隔适当时间，反复应用阿托品，使患者维持阿托品化的水平。2、维持呼吸功能 昏迷病人头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，如吸痰，以保持呼吸道通畅，防止窒息，给予高流量持续吸氧，并随时备好呼吸兴奋剂以急用。3、清除未吸收毒物 洗胃后保存胃管者，要观察流出液是否有蒜臭味，如有需继续再洗；换掉有农药的衣物和洗胃时浸湿的被褥和衣物，用净水擦洗粘有农药和被浸湿的皮肤，以防病情反复。4、基础护理 保持口腔清洁，常用生理盐水漱口，保持床单平整、干燥，保持病室空气新鲜，呕吐物及排泄物要随时倒掉，随时更换被污染的衣物与被褥，保持皮肤清洁，用热水擦洗皮肤。昏迷病人34小时翻一次身，并行拍背和推拿受压骨隆突处，以防褥疮的发生，有利痰液的排出。5、饮食护理 由于反复洗胃使患者胃粘膜、食道充血水肿，甚至损伤(反复插管所至)，因此，暂禁食24小时，以利于水肿和损伤的减轻。之后无呕吐，可饮少量牛奶以保护胃粘膜和食道。不喝牛奶的可选用一些流质饮食，如米汤等，如无不适，以后可进食半流质，最后到正常饮食，食量要由少到多，循序渐进，饮食以平淡为主，同时保证充足的维生素。6、密切护患关系做好心理护理 了解病人的心理状态及中毒原因。医护人员在语言上不要指责病人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，使其情感发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治疗，消除自杀的念头，悔恨自己的过失，从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。7、康复指导 出院时，向患者及家属交待，需在家休息23周，按时服药，不可单独外出，以防发生迟发性神经症状，尤其要留意口服乐果或对硫磷的患者。健康教育 1.喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。2.凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗。盛过农药的容器绝不能再盛食物。接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医。谢谢 谢！谢！