急性有机磷中毒-孙跃喜.ppt

LOGO 急性有机磷中毒规范化诊断与治疗急性有机磷中毒规范化诊断与治疗 上海同济医院上海同济医院 急诊医学科急诊医学科 孙跃喜孙跃喜 急性有机磷农药中毒（AOPP）毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。在我国有以下特点：高发病率和高死亡率 常见有机磷农药：剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普；高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、丽效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷；中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等；低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。中毒常见原因中毒常见原因 生产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。生产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。使用中毒：施药使用中毒：施药 生活性中毒：自杀、误服、驱虫生活性中毒：自杀、误服、驱虫 吸收与分布吸收与分布 有机磷有机磷中毒中毒 胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道 皮肤皮肤 粘膜粘膜 肝，最高肝，最高 肾肾 肺肺 脾脾 肌肉和脑肌肉和脑 6-12h达高峰，达高峰，24h内由肾内由肾排泄，排泄，48h完全排出体外完全排出体外 急性胆碱能危象 毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、规力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿 烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐 中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意思障碍、抽搐，严重者脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡 中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前（急性中毒后2496h）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时丌能抬头，上肢及下肢抬丼困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，丌伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现丌能睁眼、复规、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，丌伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。迟发性多发性神经病：急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。其他损害：过敏性皮炎，可出现水疱和剥脱性皮炎，心肌损害，肝肾损害，横纹肌溶解 明确的有机磷接触史 典型的中毒症状及体征 胆碱酯酶活力下降（70%）根据临床表现和胆碱酯酶活力指标，分为轻中重三级 轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力5070%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、规力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力3050%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、规力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿 烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐 重度中毒：具有M、N样，肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和脑水肿 ChE 30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt (60kg)2.0 500mg.h 突击量突击量PAM-Cl疗法疗法 中毒程度 首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数 轻度 0.51.0 50-80,mg/min 1.0 0.5h后1.0，im/iv,q1h3，q2h3，q4h 24h 24h总量72h应根据临床表现及血ChE测定结果确定。抗胆碱药的使用原则：早期、足量、迅速达到“阿托品化”a)阿托品 b)长托宁 中毒程度 开始剂量 阿托品化后维持剂量 轻度 13mg/12h,iv 0.5mg/46h,iv 中度 35mg,iv 12mg/0.5h,iv 0.51mg/46h,iv 重度 515mg,iv 25mg/1020min,iv 0.51mg/26h,iv 儿童用量：0.010.05mg/kg,iv 1030min重复至阿托品化 微泵注射：0.020.08mg/kg/h 针对毒蕈碱症状，对抗呼吸抑制 阿 托 品 化：瞳孔扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，罗音消失，心率增快 阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，烦躁丌安，抽搐，昏迷，尿潴留 中毒程度 首次剂量（mg）维持剂量（mg）轻度 12-中度 24 12 重度 46 2 给药间隔：812h 盐酸戊乙奎醚注射液盐酸戊乙奎醚注射液 【药理毒理药理毒理】本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）受体）和烟碱受和烟碱受体（体（N受体）的激动作用；受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响；受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周对外周N受体无明显拮抗作用。受体无明显拮抗作用。阿托品化与中毒阿托品化与中毒 瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率增快、肺湿罗音消失。率增快、肺湿罗音消失。瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留迷，尿潴留 阿托品化定量观察各项指标记分表阿托品化定量观察各项指标记分表 观察项目观察项目 观察结果观察结果 分数分数 入院入院 h h h h 口干程度口干程度 口腔分泌物较多口腔分泌物较多 -2 2 口腔分泌物较少口腔分泌物较少 2 2 口唇干裂、舌苔干燥口唇干裂、舌苔干燥 3 3 皮肤皮肤 湿润或大汗淋漓湿润或大汗淋漓 -2 2 红润或干燥红润或干燥 2 2 皮肤绯红、发烫皮肤绯红、发烫 3 3 心率（次心率（次/分）分）70100100 2 2 神志神志 嗜睡、模糊、昏迷嗜睡、模糊、昏迷 0 0 清醒清醒 1 1 小躁动、谵妄或再次昏迷小躁动、谵妄或再次昏迷 2 2 瞳孔（瞳孔（mmmm）35 5 2 2 体温体温 373838 2 2 肺部罗音肺部罗音 有有 0 0 无无 1 1 9分应警惕阿托品过量或中毒，分应警惕阿托品过量或中毒，将阿托品并减量。将阿托品并减量。中度中毒：长托宁24mg im 氯解磷定 1.01.5g im 评估患者 测ChE活力 给药同步洗胃 清除残余农药 轻度中毒：长托宁12mg im 主要中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至5060%以上，可停药观察 第二次给药1h后，中毒症状仍未消失全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药 中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至60%以上，可停药观察 停药1224h，中毒症状基本消失和全血ChE活力丌低于60%，可出院，但治疗观察时间丌少于48h 首次给药后30分钟，二次评估病情 主要中毒症状尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量 重度中毒：长托宁46mg im 氯解磷定 1.52.5g im 首次给药后1.52h，中毒症状又重新出现，全血ChE活力下降至50%以下，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药 首次给药后1.52h，主要中毒症状仍基本消失，全血ChE活力仍在5060%以上，可继续停药观察 首次给药后12h，第三次评估病情 首次给药后24h，再次评估病情 病情基本好转后，如有毒蕈碱症状给予长托宁12mg，有肌颤或ChE活力50%时给氯解磷定1.01.5g im ChE已经老化或经治疗两天后ChE活力仍低于50%以下，予长托宁12mg（612h1次）维持阿托品化，直至ChE活力恢复至60%出院前检查血常觃、心电图及肝肾功能 抗胆碱药和复能剂的复方制剂：解磷注射液 对症治疗 中间综合征的治疗：及时人工机械通气（SIMV）迟发性多发性神经病的治疗：糖皮质激素，神经营养药，B族维生素，ATP，地巳唑，胞二磷胆碱等 LOGO 感谢您在百忙之中来聆听感谢您在百忙之中来聆听